Newsletter Esra – vie aeree difficili
Questo mese proponiamo un articolo sulle Gestione delle vie aeree difficili a cura di:
Francesco Mosca1, Federica Arturi2, Fabio Gazzotti1
- Azienda Ospedaliero Universitaria di Modena, Servizio di Anestesia e Rianimazione II
- Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva e Del Dolore
La gestione delle vie aeree difficili ha sempre rappresentato un’importante sfida per l’anestesista, sfida che rimane attuale in quanto, nonostante i notevoli sviluppi tecnologici, gli imprevisti e le problematiche sono sempre dietro l’angolo. In questa newsletter presentiamo un caso clinico estremamente raro, in cui si conferma quello che emerge già dalla letteratura, in particolare che la disponibilità e l’utilizzo di strumenti come la fibrobroncoscopia permettono di abbattere notevolmente i tassi di insuccesso della manovra di intubazione, particolarmente in quei pazienti con alterazioni anatomiche o patologie del distretto testa-collo che potrebbero rappresentare elementi di grande difficoltà nella gestione delle vie aeree. [1, 2]
Paziente di sesso femminile, con anamnesi muta e nessuna terapia domiciliare. Caso seguito dai chirurghi otorinolaringoiatri per il recente riscontro di neoplasia a livello dell’epiglottide HPV relata. Da loro descrizione, la massa è piuttosto voluminosa e occupa buona parte dell’epiglottide, motivo per cui, in accordo con i colleghi, si opta per un’intubazione dal naso da sveglio con guida fibrobroncoscopica. Si posiziona la paziente in posizione semi-seduta, si monitorizza e si procede a sedazione con ketamina 30 mg + midazolam 2 mg. Si carica un tubo nasale misura 6 sul fibroscopio e si procede ad introduzione attraverso la cavità nasale. Si procede al corretto posizionamento del tubo al secondo tentativo, con la conferma del corretto posizionamento tramite la capnografia. La visione fibrobroncoscopica del pre e post posizionamento si può osservare nelle foto sottostanti.
Figura 1. Via aerea pre-intubazione del caso clinico presentato. Si noti l’estesa lesione neoplastica a carico dell’epiglottide, che anche in guida fibrobroncoscopica limita notevolmente la visualizzazione del piano glottico.
Figura 2. Via aerea post-intubazione del caso clinico presentato. Conferma visiva del corretto posizionamento di un tubo nasale misura 6, confermata in seguito anche dalla capnografia. Anche da questa immagine si può notare il volume e l’estensione della lesione a carico dell’epiglottide.
La via aerea difficile viene definita come una situazione clinica in cui un medico specializzato in cure anestesiologiche incontra difficoltà o insuccessi previsti o imprevisti nella gestione delle vie aeree, che può evidenziarsi in vari momenti: ventilazione con maschera facciale, laringoscopia, ventilazione con presidio sopraglottico, intubazione tracheale, estubazione o via aerea invasiva. [3] In letteratura sono disponibili varie linee guida che aiutano l’anestesista nella gestione di questa eventualità. [4, 5]
Il primo momento fondamentale nell’identificazione di una via aerea difficile è sicuramente rappresentata dalla visita pre-anestesiologica, durante la quale devono essere indagate prima di tutto eventuali difficoltà di gestione delle vie aeree nei precedenti interventi chirurgici svolti dal paziente, il che rappresenta un fattore di rischio indipendente di possibile via aerea difficile. [6, 7] La valutazione pre-anestesiologica comprende anche un esame volto a identificare le caratteristiche fisiche, i segni e i sintomi noti come fattori di rischio per la via aerea difficile. Da questo punto di vista, risultano utili scale facilmente applicabili nel contesto della visita, tra cui prima di tutto la scala El Ganzouri. Questa prende in considerazione diverse variabili, tra cui: apertura della bocca < 4 cm, distanza tiro-mentoniera < 6 cm, Mallampati III–IV, ridotta motilità del collo, prognatismo, peso corporeo > 90 kg e storia di pregressa intubazione difficile. Il punteggio è compreso tra 0 e 12, un punteggio uguale o maggiore a 4 indica un rischio di intubazione difficile; per un punteggio uguale o maggiore a 7 l’intubazione difficile è quasi certa, per questo si consigliano tecniche più avanzate, come un’intubazione da sveglio tramite fibrobroncoscopio. [8, 9] Utile infine indagare la presenza di patologie correlate alle vie aeree difficili: masse tiroidee, acromegalia, ipertrofia tonsillare, patologie e masse occupanti spazio a carico delle vie aeree superiori. [10, 11] La combinazione di più fattori di rischio aumenta il tasso di difficoltà nella gestione delle vie aeree.
Nel momento in cui in visita pre-anestesiologica si identifica una via aerea difficile prevista, il primo step fondamentale è pianificare la strategia più idonea, condividendola con tutta l‘equipe di sala operatoria. In particolare, è importante non solo programmare il primo piano di intervento (piano A), ma anche eventuali piani alternativi in caso di fallimento dei precedenti (piano B, C, D). Descrivere sempre con precisione al paziente tutte le opzioni applicabili, in modo da porre un consenso informato alle manovre. [12] E’ importante equipaggiare la sala operatoria di tutti gli strumenti necessari per la gestione avanzata delle vie aeree, tra cui un accesso immediato a fonte di O2, dispositivi utili in caso di necessità di gestione delle vie aeree in caso di fallimento del piano previsto, tra cui cannule orofaringee e dispositivi sovraglottici, e il carrello per la gestione avanzata delle vie aeree in emergenza (materiale per cricotomia) [6] La posizione del paziente determinerà l’efficacia della ventilazione spontanea o assistita e delle tecniche di gestione delle vie aeree. Si raccomanda in genere la sniffing position, che si ottiene mantenendo il paziente in posizione supina e ponendo asciugamani o cuscini piegati sotto la testa, il collo e le spalle del paziente, fino a quando il meato uditivo esterno del paziente è sullo stesso piano orizzontale della fossa soprasternale. [13-15] Altro aspetto fondamentale è un’adeguata ossigenazione del paziente, sia prima dell’induzione dell’anestesia generale, per permettere di prolungare il tempo di apnea durante la fase di gestione della via aerea, sia durante la fase di gestione con ossigeno erogato in continuo tramite cannule nasali. [16, 17] In caso di via aerea difficile prevista, l’anestesista presenta 2 possibili opzioni: procedere con l’induzione dell’anestesia o mantenere la ventilazione spontanea. Nel primo caso, il piano A è in genere rappresentato dall’utilizzo della videolaringoscopia, con al massimo due tentativi. [18, 19] In caso di fallimento, si può procedere, in base alla tipologia di intervento e al suo grado di urgenza, al posizionamento di un presidio sovraglottico o nel risvegliare il paziente per pianificare in seguito un’intubazione da sveglio con fibrobroncoscopio. Vi sono invece dei casi in cui l’intubazione con fibrobroncoscopio rappresenta la prima scelta, come in pazienti con patologie nella regione di testa e collo (compresi tumori maligni, precedenti interventi chirurgici o radioterapia), apertura ridotta della bocca, estensione limitata del collo o obesità patologica. [20-22] Questa tecnica consiste nell’inserimento di un tubo oro o naso tracheale in un paziente in leggera sedazione e in respiro spontaneo, solitamente sotto la guida di una broncoscopia flessibile. [23] Anche in questo caso è necessario ottimizzare la posizione del paziente, in genere quella preferibile è quella seduta o semi seduta. [24-26] Anche in questo caso è importante avere a disposizione tutti gli equipaggiamenti necessari in caso di fallimento della manovra (dispositivi sovraglottici, set da cricotomia). [27] Il percorso per l’intubazione tracheale deve tenere conto dell’anatomia del paziente, dell’accesso chirurgico e del piano di estubazione tracheale. Ad esempio, nei pazienti con apertura della bocca limitata, l’approccio nasale può essere l’unica opzione, mentre nei pazienti sottoposti a chirurgia nasale, l’approccio orale può essere la via preferibile. [28] Si raccomanda il monitoraggio in continuo dei parametri vitali del paziente durante tutta la manovra, tramite ECG, pressione arteriosa non invasiva, pulsossimetria e il monitoraggio continuo dell’etCO2. [29]. Si procede quindi a sedazione del paziente, con l’obiettivo di ridurre la sensazione di ansia e aumentare la tolleranza per la procedura. [30] A questo scopo, si consiglia la combinazione di più farmaci, tra cui midazolam, remifentanil e dexmedetomidina, con l’obiettivo di raggiungere un grado di sedazione non troppo profondo che potrebbe portare a depressione respiratoria. [31, 32] E’ importante associare sempre questa sedazione ad un’adeguata anestesia topica, che permette di aumentare il comfort per il paziente riducendo il dosaggio e quindi gli effetti avversi dei farmaci sedativi. [33] L’anestesia generale deve essere indotta solo dopo che è stato confermato il corretto posizionamento del tubo tracheale. Una volta che il broncoscopio flessibile è nella trachea, è necessario identificare la carena prima di far avanzare il tubo tracheale, al fine di ridurre al minimo il rischio di posizionamento errato. La distanza dalla punta del tubo tracheale alla carena deve essere confermata come appropriata prima di rimuovere il broncoscopio. Durante la rimozione del broncoscopio flessibile, è necessario prestare attenzione a mantenere la posizione corretta del tubo tracheale. La punta del broncoscopio deve essere in posizione neutra e il tubo tracheale deve essere tenuto saldamente in posizione. [34] Nonostante la guida fibrobroncoscopica, è comunque presente un certo tasso di malposizionamento del tubo tracheale, motivo per cui il posizionamento va sempre in seguito controllato tramite il monitoraggio della curva capnografica, un monitoraggio che presenta una sensibilità e una specificità del 100% nell’identificare il corretto posizionamento del tubo tracheale nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. [35, 36]
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