DUAL SUBSARTORIAL BLOCK (a cura di Valerio Rossini e Valeria Tiburzi)

 

Non tutti i baci sono romantici, alcuni sono guidati da sonda lineare e ago da 80 mm!

Baci, romanticismo… ma è l’ultimo numero di una rivista di gossip o una newsletter di anestesia locoregionale? Capisco la confusione, chiariamo subito!

Il Dual Subsartorial Block (DSB) può essere visto come un’evoluzione interessante dell’anestesia locoregionale motor-sparing applicata alla protesi totale di ginocchio (TKA).

Nasce da una constatazione semplice: l’Adductor Canal Block (ACB), attualmente di prima linea nei protocolli PROSPECT/ESRA, funziona bene… ma spesso non abbastanza.

Negli anni, ha progressivamente sostituito il blocco del nervo femorale perché riesce a ridurre il dolore antero-mediale del ginocchio, preservando la forza del quadricipite.

Restano però scoperte le componenti della capsula posteriore (territorio di sciatico e plesso popliteo) e una serie di rami articolari, che non decorrono all’interno del canale.

Da qui l’idea del DBS: se un deposito di anestetico funziona bene, ma lascia scoperta una parte delle afferenze sensitive, perché non sfruttare meglio il piano anatomico che abbiamo già a disposizione?

Sotto il muscolo sartorio esiste infatti, uno spazio anatomico strategico: il piano subsartoriale, che comprende il tratto distale del triangolo femorale e il canale degli adduttori.

La vera protagonista, però, è lei: la membrana vasto-adduttoria (VAM).

La VAM crea una vera e propria doppia compartimentazione:

–  Sotto la VAM

  • Arteria e vena femorale
  • Nervo safeno

È il territorio classico dell’ACB.

– Sopra la VAM -> Plesso subsartoriale e peripatellare mediale

  • Rami articolari femorali (femorocutaneo mediale ed intermedio)
  • Nervo al vasto mediale
  • Contributi sensitivi otturatori
  • Branche infrapatellari del safeno

Ed è qui che spesso si nasconde il dolore “residuo”.

Un singolo deposito di anestetico sotto la VAM può quindi coprire bene la componente safenica, ma lasciare solo parzialmente coinvolti i rami sovra-VAM.

Non si tratta di un errore tecnico, ma di anatomia.

Il DSB sfrutta lo stesso piano, ma in due punti strategici:

– Distale al triangolo femorale (sopra la VAM)

– Nel canale degli adduttori (sotto la VAM)

Con la seconda puntura, avendo un volume complessivo più ampio, si può anche avere uno spread posteriore e coinvolgere il plesso popliteo.

Non più un singolo bersaglio, bensì una copertura longitudinale del piano.

Ma allora, cosa c’entrano i baci?

Il segreto, nella corretta esecuzione di questo blocco, sta proprio nell’identificare in maniera corretta, a livello ecografico, l’apice del triangolo femorale, al cui livello troviamo sartorio e adduttore lungo che, con un po’ di fantasia, sembrano formare, di profilo, di un paio di labbra intente a scoccare un bacio.

La sonoanatomia a volte flirta con noi… sta all’anestesista riconoscere i segnali giusti!

Due centimetri al di sopra di questo punto abbiamo il triangolo femorale distale (a sinistra del “bacio”), target della prima iniezione, due centimetri al di sotto troviamo il canale degli adduttori (a destra del “bacio”), target della seconda iniezione.

Gli autori, all’interno dei pochi articoli presenti su questa tecnica, suggeriscono di utilizzare un volume di 15 ml anestetico a lunga durata di azione, a bassa concentrazione per il triangolo femorale distale e 20 ml per il canale degli adduttori, sempre mantenendosi al di sotto della dose tossica.

Take Home Message

Il Dual Subsartorial Block non sostituisce l’ACB: lo completa.

Sfruttando la doppia compartimentazione creata dalla membrana vasto-adduttoria (VAM) e distribuendo l’anestetico in due punti strategici del piano subsartoriale (sopra e sotto la VAM), il DSB amplia la copertura delle afferenze capsulari e periarticolari senza compromettere la funzione del quadricipite.

Risultato:

  • migliore controllo del dolore nelle prime 24–48 ore
  • meno dolore dinamico durante la mobilizzazione
  • minore richiesta di rescue analgesia
  • stesso profilo motor-sparing dell’ACB

Il quadricipite resta funzionale.
Il paziente si mobilizza.
Il protocollo ERAS ringrazia.

 

BIBLIOGRAFIA

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