Questo mese si parlerà di anestesia locoregionale per il plesso brachiale che è costituito dall’unione delle radici spinali C5, C6, C7, C8 e T1, che emergono dal midollo spinale a livello del tratto cervicale. Le radici si uniscono a formare i nervi spinali che vanno a costituire nella loggia interscalenica il tronco superiore (C5 e C6), il tronco medio (C7), e il tronco inferiore (C8 e T1). A livello sovraclaveare questi tronchi si raccolgono nelle divisioni anteriori e posteriori che a livello infraclaveare danno origine alle corde laterale, posteriore e mediale che si dispongono attorno all’ arteria ascellare. Nel cavo ascellare queste strutture si ridistribuiscono a formare i rami terminali: il nervo musculocutaneo, il nervo ascellare,il nervo ulnare, il nervo radiale e il nervo mediano.

Prima di approcciare le metodiche di blocco al di sopra della clavicola, deve essere ben chiara l’ anatomia delle strutture nervose che lo costituiscono.

  1. I blocchi del plesso brachiale si basano sul fondamento che i nervi che lo costituiscono, lungo il loro tragitto dai processi trasversi al cavo ascellare, attraversino un ben definito comparto perivascolare e perineurale. Esso, analogamente allo spazio epidurale, definisce e condiziona la distribuzione dell’ anestetico locale nei confronti delle strutture nervose determinando l’ estensione del blocco anestetico-analgesico.
  2. L’ insieme della fitta trama dei fascicoli (in rapporto 1:1 col tessuto non nervoso) e del robusto epinevrio che li avvolge, conferisce al nervo il tipico aspetto tondeggiante ipo-anecogeno con anello iperecogeno. Il nervo con queste caratteristiche, a tutti gli effetti deve essere considerato come un unico grande fascicolo e pertanto, mettere in guardia dal prevenire un’accidentale iniezione intraneurale.

E’ auspicabile che quanto più la scansione sarà prossimale, tanto più saremo in presenza delle radici, più la scansione sarà distale, più probabilmente saremo a livello dei tronchi. Infatti se dal livello cricoideo la scansione viene lievemente spostata rostralmente, saranno facilmente identificabili i tubercoli anteriore e posteriore dei processi cervicali trasversi (PT), che genereranno una caratteristica immagine iperecogena, contraddistinta da un contorno a “gobba di cammello” con al centro la radice nervosa ipoecogena di forma ovale-circolare.

Recentemente Franco (Franco, Carlo D. MD; Williams, James M. PhD. Ultrasound-Guided Interscalene Block: Reevaluation of the “Stoplight” Sign and Clinical Implications. Reg Anesth Pain Med 2016;41:452-459) ha dimostrato come l’ immagine del “semaforo” sia stata erroneamente associata alla rappresentazione dei tronchi. La spiegazione risiede nella precoce divisione di C6 (nel 95% si divide in due macro-fascicoli o insieme di fascicoli, rivestiti dallo stesso epinevrio, a livello dell’ estremità distale del processo trasverso. La biforcazione anatomica di C6 potrebbe essere erroneamente interpretata come due distinte radici (C6 e C7), inducendo l’ operatore ad eseguire una accidentale iniezione intraneurale.

Inoltre, questo aspetto macroscopico rappresenta una porta d’ accesso al nevrasse e fornisce la plausibile spiegazione, ad alcune conseguenze catastrofiche associate al blocco interscalenico.

Lo studio dei processi trasversi cervicali è dunque mandatorio nell’ esecuzione di un blocco interscalenico. Il livello vertebrale e la corrispondente radice verranno determinati in base alla peculiare morfologia dei processi trasversi (PT) della settima e sesta vertebra cervicale (C7 e C6). Il PT di C7 è contraddistinto da un tubercolo anteriore appena accennato e da un tubercolo posteriore più prominente. Il livello superiore apparirà nella finestra acustica con un caratteristico tubercolo anteriore molto pronunciato (Tubercolo di Chassaignac) che, una volta identificato (facendo scorrere cranialmente la sonda), permetterà di determinare facilmente il PT  e la radice di C5.

Un’ iniezione tra C5-6 rappresenta dunque una soluzione semplice sicura ed efficace nell’ escuzione del blocco intersaclenico sia singolo che in continuo.  (Tognù A, Pacini I, Fajardo-Perez M. One needle insertion and one injection for a simple, safe and successful ultrasound-guided approach to interscalene brachial plexus block. Minerva Anestesiol. 2021 May;87(5):613-614.)

A questo punto bisogna fare 2 considerazioni:

  1. Un blocco interscalenico coinvolge solo e soltanto i metameri da C4-5 a C7. La ragione è legata alla intercessione della fascia del plesso brachiale che impedisce all’ anestetico locale di raggiungere il tronco inferiore (C8-T1).
  2. Per coprire i metameri C8-T1 la soluzione più semplice è l’ integrazione mediante un blocco SOVRACLAVEARE a livello del “Corner Pocket

Quando dunque la chirurgia coinvolge il distretto dalla testa  alla diafisi dell’omero, è necessario eseguire  il doppio blocco interscalenico-sovraclaveare (Tognù A, Barbara E, Pacini I, Bosco M. Proximal humeral fracture surgery in the COVID-19 pandemic: advocacy for regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2021 Apr;46(4):375-376)

In tal modo sarà garantito un piano anestetico che coinvolgerà la totalità dei metameri coinvolti nella chirurgia sia traumatologica che elettiva.

Per le procedure che coinvolgono distalmente la diafisi dell’ omero, il blocco SOVRACLAVEARE  rappresenta la metodica ottimale da impiegare. A tale proposito l’ osservazione più frequente, riferita da chi adotta tale metodica è che spesso, rimane scoperta la porzione mediale del gomito.

Vediamo qualche accorgimento per ottenere il successo nell 100% dei casi:

  1. L’ago dovrà essere avanzato lentamente fino a toccare la guaina che avvolge le strutture nervose; nel caso in cui non sia chiaramente visibile alla sonografia, se ne cercherà il contatto con la punta dell’ago sino a determinarne un’ introflessione.

A questo punto, imprimendo una leggera pressione sull’ago, si dovrà “bucare” la fascia; in tal modo si accede allo spazio virtuale in cui alloggiano le divisioni nervose.

  1. Per avere una efficace copertura metamerica nel distretto di pertinenza è fondamentale frazionare il volume di AL depositandolo, sia a livello della porzione profonda tra la prima costa e l’a. succlavia (dove si trovano divisioni di efferenza C8-T1) che a livello della porzione più superficiale (dove si trovano divisioni di efferenza C5-6-7).

Di seguito alcuni video sull’argomento, in cui viene mostrata l’efficacia di queste tecniche anche in ambito pediatrico.