RUOLO DEL MONITORAGGIO EMODINAMICO NEL PAZIENTE CON FRATTURA PROSSIMALE DI FEMORE

Antonelli M, Bifarini B, Cristallini S, Gori F

S.C. Anestesia, Rianimazione 1 e Terapia del Dolore

Azienda Ospedaliera “Santa Maria della Misericordia”

Perugia

La frattura prossimale di femore è una patologia che colpisce la popolazione over-75% nell’84,9% dei casi e tale dato è destinato inesorabilmente ad aumentare con un impatto socio economico molto elevato per il SSN e la società , se si considera che circa il 30% dei soggetti svilupperà una disabilità grave.

La letteratura è unanime nel considerare prioritaria la precocità dell’intervento chirurgico di osteosintesi per ridurre la mortalità e le complicanze postoperatorie maggiori, mentre rimane un capitolo aperto il ruolo che gioca la stabilità emodinamica intraoperatoria in tale setting.

L’ ”aging” determina un declino progressivo delle riserve funzionali dei vari organi ed apparati necessarie a mantenerne le funzioni in occasione di aumentate richieste: un processo che prende il nome di “omeostenosi”. L’associazione dell’età e delle patologie croniche condizionano la crescente vulnerabilità e fragilità dell’anziano comportando un’incapacità dello stesso a ripagare il debito di ossigeno indotto dallo stress chirurgico; ne consegue outcome sfavorevole e aumentata incidenza di complicanze postoperatorie maggiori.

Da ciò nasce l’esigenza ed il concetto di “Ottimizzazione emodinamica”, ovvero una strategia che preveda il monitoraggio e la correzione dei parametri emodinamici attraverso interventi reattivi o proattivi al fine di migliorare lo stroke volume e la disponibilità di ossigeno.

Salmasi (1 ) ha dimostrato come  brevi periodi di ipotensione, definita come pressione arteriosa media (MAP) < 65 mmHg, possono essere correlati a danni renali, cardiaci e neurologici. E’ da questo presupposto che le LG SIAARTI 2022 (2) raccomandano, nei pazienti ad alto rischio da sottoporre a chirurgia non cardiaca , un monitoraggio continuo( invasivo o non) al fine di individuare periodi anche brevi di ipotensione o di instabilità emodinamica.

Negli ultimi anni sono stati introdotti in commercio tipologie di monitoraggio continuo sempre più performanti e meno invasive estremamente utili e affidabili nel paziente da sottoporre a chirurgia non cardiaca soprattutto nell’ottica di ottimizzazione perioperatoria fondamentale in un percorso ERAS. (3,4)

Il gruppo di studio SIAARTI, nonostante non ci siano evidenze di grado elevato, suggerisce, nei pazienti ad alto rischio, l’utilizzo di un monitoraggio invasivo al fine di ottenere parametri ossimetrici ( Pressione, Saturimetria arteriosa, emoglobina), metabolici (lattacidemia) e, attraverso l’analisi della forma d’onda, paramentri dinamici come CO (Cardiac Output), PPV (Pulse Pressure Variation), SVV (Stroke Volume Variation) efficaci per guidare la fluidoterapia (raccomandazione debole).

Il paziente anziano con frattura di femore, comorbido ed in polifarmacoterapia, è da considerare ad alto rischio e quindi con una “curva di Bellami” molto stretta, in cui un eccesso di fluidi può comportare complicanze polmonari, acidosi ed alterazioni della coagulazione mentre un’eccessiva restrizione comporta ipovolemia, ipoperfusione d’organo e debito d’ossigeno. Sembra ragionevole, quindi, l’adozione di un monitoraggio della reattività ai fluidi, dell’ ossigenazione e del livello dei lattati nel periodo perioperatorio. Tale strategia ha come obiettivo un bilancio “near to zero” nel paziente euvolemico (plateau della curva di Frank Starling), impiegando vasocostrittori, inotropi o vasodilatatori solo quando la fluidoterapia non è sufficiente ad ottimizzare i parametri emodinamici.(5)

La classificazione ASA per la stratificazione del rischio nel paziente anziano con frattura di femore è risultata riduttiva e poco efficace, tanto da essere stata affiancata dal Notthingam Hip Fracture Score (NHFS), che è in grado di predire la mortalità a 30 giorni. Tale score comprende non solo le patologie associate ma anche l’età, il sesso, l’eventuale istituzionalizzazione, l’anemia, la presenza di pregressa patologia neoplastica e la valutazione cognitiva del paziente attraverso il Mini Mental Test Score; un NHFS >6 si associa ad un alto rischio di mortalità e pertanto   potrebbe giustificare un più stretto monitoraggio perioperatorio.

Nei pazienti ad alto rischio sottoposti ad interventi di chirurgia addominale maggiore la letteratura evidenzia che, l’adozione di un monitoraggio emodinamico avanzato associato ad un protocollo di ottimizzazione volemica (Goal Direct Therapy), riduce significativamente mortalità e morbilità. Purtroppo, tale vantaggio non è stato dimostrato nei pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgia ortopedica, in particolare nell’osteosintesi di femore, per il limitato numero di RCTs, l’esiguità dei campioni , l’eterogeneità dei protocolli di GTD e dei monitoraggi adottati  come dimostrato dalla Cochrane review  2016  ( 5 studi RCTs 403 pazienti totali).(6,7,8)

Al contrario, la recente metanalisi del Gruppo di Studio SIAARTI , ha dimostrato che l’adozione di un protocollo di GDT determina, anche nei pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica, una riduzione delle complicanze (in termini di numero di pazienti che hanno mostrato almeno 1 complicanza postoperatoria).In particolare dei 7 RCTs analizzati, 5 sono stati effettuati in pazienti con frattura di femore. (9)

Davies, inoltre , stratificando pazienti con frattura di femore ad alto rischio in base ad NHFS, ha dimostrato che l’utilizzo di un monitoraggio non invasivo del CO, associato ad un protocollo di ottimizzazione fluidica, sebbene non abbia ridotto l’incidenza delle complicanze postoperatorie, ha determinato una diminuzione significativa dei tempi di degenza (23.2 giorni Vs 18.5 gg p=0047). (10)

Dalla survey SIAARTI . e’ emerso uno spaccato dello scenario italiano in cui solo il 29% delle realtà adotta protocolli di gestione emodinamica e che, sebbene l’ottimizzazione emodinamica del paziente ad alto rischio venga effettuata nell’ 86.3% dei casi, solo nel 39.7% vengono utilizzati parametri dinamici.(11)

In conclusione, sembra necessario un maggiore numero di studi randomizzati sull’argomento ma, soprattutto, una maggiore sensibilità da parte degli anestesisti sull’utilità del monitoraggio emodinamico avanzato invasivo o non nei pazienti ad alto rischio da sottoporre a chirurgia non cardiaca.

Bibliografia:

  1. Salmasi et al. Relationship between intraoperative hypotension, defined by either reduction from baseline orbsolute thresholds, and kidney and myocardial injury after noncardiac surgery. Anesthesiology 2017;126:47-65
  2. LG SIAARTI 2022- Gestione emodinamica perioperatoria del paziente adulto in chirurgia non cardiacaPubblicato LG ISS Gennaio 2022
  3. Wainwright W, et al. Consensus statement for perioperative care in totat hip and total knee replacement surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS ) Society raccommendations. Acta Orthopedica 2020;91:3-19
  4. Makaryus R. Current concepts of fluid management in enhanced recovery pathways. British Journal of Anaesthesia,2018 120(2);376-383
  5. Bellamy M.C. et al Wet, dry orsomething else? BJM2006 Volume 97 Issue 6:755-757
  6. Kaufmann T, et al. Perioperative Goal Directed Therapy-What is the evidence? Best Pract Res Clin Anaethesiol 2019;33:179-187
  7. Brienza et al. Clinical guidelinesfor Perioperative hemodynamic management for non cardiac surgical adult patients. Minerva Anestesiologica 2019;12
  8. Lewis SR, et al. Perioperative fluid volume optimization following proximal femoral fracture. Cochane Database of systematic review 2016
  1. Giglio et al. Perioperative goal-directed therapy and postoperative complications in different kind of surgical procedures: an updated meta-analysis. Journal of Anesthesia, Analgesia and Critica Care 2021 (1),26:
  2. Davies et al. A randomised tria of non-invasive cardiiac output monitoring to guide hemodynamic optimisation in high risk patients undergoing urgent surgical repair of proximal femoral fractures. Perioperative Medicine (2019)
  3. 11 Biancoforte G, et al. A web-based Italian survey of current trends, habits and beliefs in hemodynamic monitoring and management. Journal of ClinicMonitoring and computing 20015;10 vol.29;Iss.5