Approccio diagnostico al MAL DI SCHIENA – LOW BACK PAIN
Il mal di schiena (Low Back Pain – LBP) è un disturbo comune e una delle principali cause di disabilità. La zona lombosacrale, la malattia degenerativa del disco e le sindromi miofasciali sono le cause più comuni. La lombalgia, con o senza dolore alle gambe associato, può anche avere cause congenite, traumatiche, degenerative, infiammatorie, infettive, metaboliche, psicologiche e neoplastiche. Inoltre, il mal di schiena può essere dovuto a processi patologici nell’addome e nel bacino, in particolare quelli che colpiscono le strutture retroperitoneali (pancreas, reni, ureteri e aorta), l’utero e annessi, la prostata e il colon retto-sigmoideo. I disturbi dell’anca possono anche simulare il LBP.
Circa l’80-90% delle lombalgie è dovuto a distorsioni o sforzi associati al sollevamento di oggetti pesanti, cadute o movimenti improvvisi e anormali della colonna vertebrale. Il termine distorsione viene generalmente utilizzato quando il dolore è correlato a una lesione acuta ben definita, mentre sforzo quando il dolore è cronico ed è probabilmente correlato a lesioni minori ma ripetute.
La lesione ai muscoli e ai legamenti paravertebrali provoca uno spasmo muscolare riflesso, che può essere o meno associato a genesi di punti trigger. Il dolore è solitamente sordo e occasionalmente si irradia ai glutei o fianchi. La distorsione è un processo benigno autolimitante che si risolve in 1 o 2 settimane. Il trattamento sintomatico consiste in riposo e analgesici.
L’articolazione sacroiliaca è particolarmente vulnerabile alle lesioni rotazionali. È una delle articolazioni più grandi del corpo e funziona trasferendo il peso dalla parte superiore del corpo agli arti inferiori. Lesioni acute o croniche possono causare lo slittamento o la sublussazione dell’articolazione. Il dolore è tipicamente localizzato lungo la zona posteriore del bacino e si irradia lungo i fianchi e la parte posteriore della coscia fino alle ginocchia. La diagnosi è suggerita dalla dolorabilità alla palpazione, in particolare medialmente alla spina iliaca posteriore superiore, e dalla positività ai test di evocazione per il dolore sacroiliaco. Il sollievo dal dolore dopo l’iniezione test con anestetico locale (3 ml) è diagnostico e può anche essere terapeutico. Può essere presa in considerazione l’iniezione di farmaci steroidei o l’ablazione con radiofrequenza.
Il dolore ai glutei invece può essere dovuto a diversi fattori e può essere piuttosto debilitante. Radicolopatie lombosacrali possono riferire dolore in questa zona. La coccigodinia può derivare da un trauma al coccige o ai legamenti circostanti. Può risolversi mediante terapia fisica, blocchi del nervo coccigeo o tecniche ablative o neuromodulatorie. La sindrome del piriforme si presenta come dolore al gluteo, che può essere accompagnato da intorpidimento e formicolio nel territorio di distribuzione del nervo sciatico. Il nervo può o non può essere intrappolato.
Anche i dischi intervertebrali possono causare LBP. Sui dischi intervertebrali si scarica circa un terzo del peso della colonna vertebrale. Il nucleo polposo degenera e diventa fibrotico con l’avanzare dell’età e in seguito a traumi. Il nucleo polposo è circondato dall’anello fibroso, che è più sottile posteriormente e delimitato superiormente e inferiormente da placche cartilaginee. Il dolore discogenico può essere dovuto a: (1) protrusione o estrusione del nucleo polposo posteriormente o (2) perdita di altezza del disco, con conseguente formazione reattiva di speroni ossei (osteofiti) dai bordi dei corpi vertebrali sopra e sotto il disco. La malattia degenerativa del disco colpisce più comunemente la colonna lombare perché è soggetta al massimo movimento e perché il legamento longitudinale posteriore è più sottile a L2–L5. Fattori come l’aumento del peso corporeo e il fumo di sigaretta possono svolgere un ruolo nello sviluppo di patologie del disco lombare.
Il ruolo del disco nella LBP non è chiaro. Nei pazienti con lombalgia cronica, l’anamnesi e l’esame obiettivo possono fornire indizi. Se il paziente avverte dolore quando è seduto o in piedi, o mantiene una determinata posizione per un periodo di tempo prolungato, potrebbe esserci un dolore discogenico.
La discografia è una procedura che a volte viene utilizzata per cercare di fornire alcune prove oggettive del ruolo di un determinato disco nel produrre il mal di schiena di un paziente.
Lesioni dell’anello fibroso e del legamento longitudinale posteriore possono causare un’erniazione del nucleo polposo posteriormente nel canale spinale. Il 90% delle ernie del disco si verifica a L5–S1 o L4–L5. I sintomi di solito si sviluppano in seguito a lesioni da flessione o sollevamento di carichi pesanti e possono essere associati a rigonfiamento, sporgenza o estrusione del disco. Le ernie del disco di solito si verificano posterolateralmente e spesso provocano la compressione delle radici nervose adiacenti, producendo dolore che si irradia lungo quel dermatoma, patologia che prende il nome di radicolopatia o dolore radicolare. La sciatalgia o sciatica è il dolore lungo il nervo sciatico dovuto alla compressione di una o più radici lombari inferiori. Quando il materiale del disco viene estruso attraverso l’anello fibroso e il legamento longitudinale posteriore, i frammenti liberi possono incunearsi nel canale spinale o nei forami intervertebrali. Meno comunemente, un grande protrusione del disco o grandi frammenti possono protrudere posteriormente, comprimendo la cauda equina nel sacco durale; in questi casi, i pazienti possono avvertire dolore bilateralmente, ritenzione urinaria o, meno comunemente, incontinenza fecale.
Il dolore discogenico è aggravato dal piegamento, dal sollevamento, dalla posizione seduta prolungata o da qualsiasi cosa che aumenti la pressione intraaddominale, come starnuti, tosse o sforzi. Di solito si allevia sdraiandosi.
Intorpidimento o debolezza invece sono più indicativi di radicolopatia. La protrusione del disco attraverso il legamento longitudinale posteriore può anche produrre dolore lombare che si irradia ai fianchi o ai glutei.
Le linee guida dell’American Pain Society per il LBP non raccomandano l’imaging di routine o altri test diagnostici per i pazienti con lombalgia aspecifica. Fino al 30-40% delle persone asintomatiche presenta anomalie delle strutture spinali alla TC o alla risonanza magnetica. Inoltre, la consapevolezza del paziente delle proprie anomalie all’ imaging può influenzare l’autopercezione della salute e delle capacità funzionali.
Studi di imaging e altri test devono essere richiesti quando sono presenti deficit neurologici gravi o progressivi o quando si sospettano gravi condizioni sottostanti.
Il decorso naturale delle ernie del disco è generalmente benigno con durata del dolore inferiore a 2 mesi. Oltre il 75% dei pazienti trattati non chirurgicamente, anche quelli con radicolopatia, ha un sollievo dal dolore completo o quasi. Gli obiettivi del trattamento dovrebbero quindi essere alleviare il dolore e riabilitare il paziente per tornare a una qualità di vita funzionale. Il LBP acuto dovuto a un’ernia del disco può essere inizialmente gestito con la modifica dell’attività e con farmaci come FANS e paracetamolo. Un breve ciclo di oppioidi può essere preso in considerazione per i pazienti con dolore intenso. Dopo che i sintomi acuti si sono attenuati, il paziente può essere indirizzato ad un fisioterapista per istruzioni sugli esercizi da eseguire. I pazienti fumatori dovrebbero smettere di fumare, non solo per gli ovvi benefici sulla salute, ma anche perché la nicotina compromette ulteriormente il flusso sanguigno al disco intervertebrale relativamente avascolare.
Per i pazienti con insorgenza acuta di ipostenia correlata al livello dell’ernia del disco, deve essere presa in considerazione la gestione chirurgica.
Quando i sintomi persistono oltre i 3 mesi, il dolore è considerato cronico e richiede un approccio multidisciplinare. La terapia fisica continua ad essere una componente molto importante della riabilitazione, insieme ai FANS, antidolorifici e gli antidepressivi.
Stenosi spinale
La stenosi spinale è una malattia dell’età avanzata. La degenerazione del nucleo polposo riduce l’altezza del disco e porta alla formazione di osteofiti (spondilosi) tra i corpi vertebrali adiacenti. Insieme all’ipertrofia delle faccette articolari e all’ipertrofia e calcificazione del legamento flavio, questo processo porta al progressivo restringimento del forame neurale e del canale spinale. La compressione nervosa può causare radicolopatia che imita un’ernia del disco. La formazione estesa di osteofiti può comprimere più radici nervose e causare dolore bilaterale. Il mal di schiena di solito si irradia ai glutei, cosce e gambe. Tipicamente peggiora con l’esercizio e viene alleviato dal riposo, posizione seduta o colonna vertebrale flessa (segno del carrello). I termini pseudoclaudicatio e claudicatio neurogena sono usati per descrivere tale dolore che si sviluppa con la posizione eretta o la deambulazione. La diagnosi è suggerita dalla presentazione clinica ed è confermata da risonanza magnetica, TC o mielografia. L’elettromiografia e gli studi sulla conduzione nervosa possono essere utili per valutare il grado di compromissione neurologica.
I pazienti con stenosi da lieve a moderata e sintomi radicolari possono trarre beneficio dalle iniezioni epidurali di steroidi. Quelli con stenosi da moderata a grave possono essere candidati per la procedura di decompressione lombare chirurgica.
Faccette articolari
Infine, anche le alterazioni degenerative delle faccette articolari (zigapofisarie) possono produrre mal di schiena. Il dolore è solitamente a barra, a partenza dalla linea mediana; può irradiarsi alla regione glutea, alla coscia e al ginocchio; è spesso associato a spasmo muscolare. L’iperestensione e la rotazione laterale della colonna vertebrale di solito esacerbano il dolore. La diagnosi può essere confermata se il sollievo dal dolore è ottenuto a seguito di iniezione intraarticolare di anestetico locale nelle articolazioni colpite o per blocco della branca mediale della divisione posteriore (ramus) dei nervi spinali che le innervano. Studi a lungo termine suggeriscono che i blocchi nervosi della branca mediale sono più efficaci delle iniezioni articolari.