Considerato che l’iniezione peridurale di steroidi è ancora uno dei trattamenti più frequentemente utilizzati per il low back pain, in particolare di origine discogenica, questo mese abbiamo voluto dedicare lo spazio della pillola a come approcciarsi senza ecografo per una peridurale in una schiena difficile. E chi meglio del dott. Roberto Starnari può consigliarci in merito.

UN METODO UTILE PER LE SCHIENE SCOLIOTICHE:

Nelle schiene gravemente scoliotiche, la rotazione anormale dei corpi vertebrali altera la direzione regolare dei processi spinosi che diventano non percepibili al tatto. Un solco quasi continuo si snoda il più delle volte al loro posto lungo i dorsi scoliotici. Questo “solco” presenta di solito una consistenza morbida alla palpazione essendo costituito dai muscoli para-spinali che si trovano tra i processi spinosi e trasversali ruotati e distorti.

A causa di queste alterazioni morfologiche, inserire l’ago nel solco al confine del gibbo equivale ad eseguire un approccio paramediano. Poiché la deformazione vertebrale causa uno spostamento del midollo spinale nel canale, una leggera angolazione verso il gibbo favorirà l’ingresso dell’ago in direzione della parte più ampia dello spazio subaracnoideo ed è quindi preferibile.

TECNICA DI APPROCCIO PARAMEDIANO PER L’INDIVIDUAZIONE DELLO SPAZIO EPIDURALE TORACICO:

Il paramediano è l’approccio più semplice ed efficace quando si tratta della colonna vertebrale toracica.

Permette di evitare il passaggio stretto, lungo e inclinato tra i processi spinosi toracici e tutti i legamenti presenti sulla linea mediana.

Secondo molti, è sempre la scelta migliore anche a livello lombare, specialmente in caso di ossificazione della colonna.

Qui di seguito ci sono due spiegazioni di metodi diversi.

Nel primo metodo classico, l’ago di Tuohy viene inserito perpendicolarmente al dorso, 1 cm lateralmente al processo spinoso del segmento selezionato, fino al contatto con la lamina o la parte mediale del processo trasverso della vertebra sottostante (A).

Dopo l’acquisizione della profondità del contatto, l’ago viene ritirato fino al sottocutaneo (B) e poi inserito di nuovo con una leggera angolazione mediale (C), in modo da ottenere un nuovo contatto osseo ad una profondità inferiore di 2-5 mm rispetto alla precedente (D).

Così facendo, la zona di giunzione tra lamina e processo spinoso sarà presumibilmente raggiunta.

Se il contatto è ottenuto a una profondità minore del previsto, è probabile che l’angolazione mediale sia stata eccessiva e che si sia incontrato il processo spinoso.

In questo caso l’ago viene ritirato e inserito leggermente più lateralmente.

A questo punto l’ago viene ritirato di nuovo e poi reinserito con la stessa direzione ma leggermente inclinato cranialmente (E).

Se si ottiene un contatto osseo ad una profondità minore che in (D), l’inclinazione craniale viene leggermente aumentata (F).

Quando la profondità è uguale o appena maggiore che in (D), l’ago viene fatto avanzare collegando la siringa e adottando tecnica di perdita di resistenza (LOR) per arrivare allo spazio epidurale.

La tecnica LOR può anche essere iniziata già al primo tentativo con l’angolazione craniale, in modo da evitare un posizionamento involontario dell’ago nello spazio epidurale e quindi confondere il completamento della procedura.

Questo è il metodo basato sul contatto dei punti di repere profondi.

In pratica, dopo aver acquisito una buona manualità con questo metodo, si possono saltare i punti (A-D) e inserire l’ago direttamente con l’angolazione mediale e craniale (E-F).

Quando si applica l’approccio paramediano bisogna tener conto della differenza delle strutture incontrate rispetto all’approccio mediano e quindi alla differente percezione del passaggio attraverso i vari piani.

I legamenti sopraspinoso e interspinoso sono evitati dalla traiettoria paramediana e il legamento giallo è l’unico ad essere incontrato alla fine.

In realtà, il legamento giallo è più rappresentato a livello lombare e al confine posteriore del canale spinale e può mancare al confine postero-laterale a livello toracico, dove è comunque più sottile e difficilmente percepibile durante la tecnica LOR.

Tuttavia a livello lombare, quando le due metà del legamento non sono completamente fuse e si procede con l’ago sulla linea mediana, si può avere una perdita di resistenza confondente prima di essere arrivati nello spazio peridurale.

Motivo in più per cui l’accesso paramediano è preferibile.

La sensazione di resistenza molto minore e di maggiore omogeneità alla progressione dell’ago caratteristica dell’approccio paramediano può all’inizio apparire abbastanza disorientante, ma non ci vorrà molto tempo prima che si apprezzino tutti i vantaggi della tecnica.

Il mio personale metodo consiste invece nello scegliere il punto centrale (X blu nel disegno) dello spazio interspinoso superiore a quello prescelto e inserire l’ago a quel livello, 2 cm lateralmente e con 30°-40° (secondo la profondità stimata da raggiungere) di angolazione mediale, sul piano orizzontale o con una minima angolazione cefalica.

In questo modo si raggiunge lo spazio epidurale il più delle volte senza incontrare strutture ossee (traiettoria verde nel disegno).

Dott. Roberto Starnari