La chirurgia della clavicola mette sempre un po’ in difficoltà l’anestesista che si occupa di ortopedia, in quanto l’innervazione e l’anatomia sono complesse, e trovare un singolo blocco che ci permetta di eseguire l’intervento a paziente sveglio in respiro spontaneo è arduo, se non quasi impossibile. Per questo, quando arriva in sala operatoria il paziente con frattura di clavicola, ci lascia sempre un po’ spiazzati ed indecisi sul da farsi. Alcuni opteranno per un blocco del plesso brachiale a differenti livelli, che però da solo sicuramente non basterà, proprio per questioni anatomiche e di innervazione. Quello che è certo è che occorre sempre confrontarsi con il chirurgo per capire il tipo di intervento e di approccio che sarà effettuato e, conseguente, il territorio da coprire in termini di anestesia e analgesia.

In letteratura sono descritti diverse metodiche di anestesia loco regionale con le quali la chirurgia è stata portata a termine con successo. Più frequentemente sono state utilizzate combinazioni di blocchi del plesso brachiale con blocchi del plesso cervicale.

 

Più recentemente alcuni autori hanno verificato l’efficacia di PECS2 (attualmente interpectoral + pecto-serratus block) come blocco analgesico.

Schuitemaker R JB, Sala-Blanch X, Rodriguez-Pérez CL, Mayoral R JT, López-Pantaleon LA, Sánchez-Cohen AP. The PECS II block as a major analgesic component for clavicle operations: A description of 7 case reports. Rev Esp Anestesiol Reanim (Engl Ed). 2018 Jan;65(1):53-58. English, Spanish. The PECS II block as a major analgesic component for clavicle operations: A description of 7 case reports – PubMed (nih.gov)

Nel 2019 il noto anatomista austriaco, prof. Moriggl ha fatto un po’ di chiarezza sulla complessa innervazione della clavicola, con un articolo su RAPM di cui segnaliamo il full text.

https://rapm.bmj.com/content/rapm/44/Suppl_1/A63.full.pdf

Nello stesso anno, alcuni autorevoli autori, mettono a punto una tecnica innovativa, efficace, phrenic e motor sparing, il Clavipectoral Fascial Plane Block.

 

Ince I, Kilicaslan A, Roques V, Elsharkawy H, Valdes L. Ultrasound-guided clavipectoral fascial plane block in a patient undergoing clavicular surgery. J Clin Anesth. 2019 Dec;58:125-127. Ultrasound-guided clavipectoral fascial plane block in a patient undergoing clavicular surgery – PubMed (nih.gov)

 La metodica in pochi anni è diventata la prima scelta per la frattura di clavicola e recentemente è stata pubblicata la prima review.

Sonawane K, Dharmapuri S, Saxena S, Mistry T, Balavenkatasubramanian J. Awake Single-Stage Bilateral Clavicle Surgeries Under Bilateral Clavipectoral Fascial Plane Blocks: A Case Report and Review of Literature. Cureus. 2021 Dec 20;13(12):e20537. Awake Single-Stage Bilateral Clavicle Surgeries Under Bilateral Clavipectoral Fascial Plane Blocks: A Case Report and Review of Literature – PubMed (nih.gov)

 E’ di questa tecnica, così efficace ma ancora così poco conosciuta che parleremo in questo numero.

Anatomia

 

Come efficacemente riportato nella figura tratta dall’articolo del mese, la clavicola riceve molteplici innervazioni, comprendendo parte del plesso cervicale e gran parte del plesso brachiale. I nervi sopraclavicolari, che si occupano dell’innervazione dermatomerica, derivano infatti da C3-C4. I muscoli coinvolti nella chirurgia sono innervati da fibre derivanti dalle radici da C3 a C7, così come la parte ossea della clavicola vera e propria e le sue articolazioni con lo sterno e con la spalla.

Nella figura è illustrato come le terminazioni nervose raggiungono la clavicola e come il clavipectoral block, se eseguito correttamente, vada a bagnare con l’anestetico locale tutti questi rami nervosi.

 

 

 

 

Anatomia ecografica

L’anatomia ecografica di questa regione è, tutto sommato, semplice.

Questa immagine è tratta da una case series di Kukreja P et al.

Possiamo vedere la clavicola, con contorno iperecogeno e cono d’ombra sottostante, il miscolo grande pettorale, la cui identificazione è fondamentale nell’esecuzione del blocco e, al di sotto di esso, il muscolo succlavio ed i muscoli intercostali. La fascia clavipettorale, target principale del nostro blocco, è ben indicata in figura, al di sotto del muscolo grande pettorale. Queste strutture sono tutte piuttosto superficiali. Attenzione, ovviamente, alla presenza di strutture nobili più profonde, come la pleura e i vasi ascellari e succlavi.

 

 

 

Distribuzione dell’anestesia

L’anestesia comprende tutta la zona al di sopra della clavicola, il periostio e la clavicola stessa.

Materiali

L’attrezzatura consigliata è quella classica di un qualsiasi blocco nervoso:

  • Ecografo con sonda lineare ad alta frequenza
  • 20-30 mL di AL
  • Ago da 50 o da 100 mm
  • Monitoraggio multiparametrico
  • Guanti sterili, clorexidina, etc

Esecuzione del blocco

Il paziente viene posizionato in posizione supina, con l’ecografo di fronte all’operatore. Come sempre, preferire anche per questo blocco la tecnica a due operatori.

Per prima cosa, è bene visualizzare la rima di frattura clavicolare, ben identificabile a livello ecografico. Dopodiché, il blocco verrà effettuato con due iniezioni, una a sinistra ed una a destra della frattura stessa. L’AL deve essere depositato a livello della fascia clavipettorale. Può quindi essere iniettato o appena al di sotto della clavicola, tra gran pettorale e succlavio, oppure direttamente tra la fascia e la clavicola stessa; in questo ultimo caso, il blocco agirà anche come “anestesia locale” direttamente sul periostio. Occorre iniettare 10-15 mL di AL per parte. Preferire, come sempre, l’approccio out of plane.

Attenzione: nel caso rimangano scoperte alcune zone cutanee territorio di incisione, chiedere al chirurgo di effettuare un’infiltrazione appena prima dell’incisione.