Nel mese di ottobre non possiamo non raccomandare a tutti i soci di restare “collegati” con la Duke University, Jeff Gadsden ed il suo BLOCKTOBER (#Blocktober22; #DukeRAP; @jeffgadsden) https://www.youtube.com/watch?v=IM41N2xplgI – Dove ci aspetta un mese ricchissimo di contenuti scientifici e non.
Come sanno bene i soci dai capelli bianchi, ESRA Italia è da sempre vicina anche al mondo degli accessi vascolari e questo mese lasciamo l’ALR a Jeff Gadsden e dedichiamo la newsletter proprio agli accessi vascolari. Cogliamo l’occasione per trasmettervi lo stato dell’arte delle raccomandazioni attraverso alcuni lavori molto recenti. Partiamo dal nuovo update delle raccomandazioni sulla prevenzione delle infezioni correlate a catetere venoso.
Niccolò Buetti, Jonas Marschall, Marci Drees, Mohamad G. Fakih, Lynn Hadaway, Lisa L. Maragakis, Elizabeth Monsees, Shannon Novosad, Naomi P. O’Grady, Mark E. Rupp, Joshua Wolf, Deborah Yokoe, and Leonard A. Mermel. Infection Control & Hospital Epidemiology (2022), 43, 553–569 Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute-care hospitals: 2022 Update – PubMed (nih.gov)
2022 Update SHEA/IDSA/APIC Practice Recommendation sulla prevenzione di infezioni correlate a catetere venoso negli ospedali per acuti
Il sommario delle raccomandazioni include diverse novità, tutte connesse ad un aumento della forza con cui si “oppone resistenza” alle infezioni correlate a catetere venoso. Tra quelle supportate da elevato livello di evidenza:
- la scelta del vaso ascellare incannulato in distretto infraclaveare espressa adesso in modo più netto, non più indirettamente, sconsigliando semplicemente l’utilizzo della femorale o della giugulare interna; (rimandiamo ad un video didattico di impianto CICC ascellare sinistro in asse lungo in-plane per mostrarvi i passaggi tecnici di questa metodica)
- una maggior forza di raccomandazione applicata all’utilizzo dell’ecoguida;
- l’obbligatorietà delle medicazioni a rilascio di clorexidina come strategia di prevenzione di base per tutti i cateteri a breve termine non tunnellizzati; (nel video indicato per mostrare la tecnica di impianto ecoguidato in vena ascellare è visibile la modalità corretta di applicazione di una medicazione a rilascio di clorexidina) https://www.youtube.com/watch?v=Nj9XtG-DAGY
- l’allungamento dell’intervallo di sostituzione delle linee infusionali che siano state destinate ad infusione di emoderivati o soluzioni lipidiche. Precedentemente indicato in 4 giorni, viene adesso portato a 7 giorni, sottintendendo un ruolo protettivo individuato nel mantenere i circuiti infusionali CHIUSI per garantire la minor probabilità possibile di contaminazione al netto delle ulteriori manovre standard (lavaggio mani, uso di guanti, scrubbing delle porte di accesso);
- dichiarazione di equivalenza tra port protectors e scrubbing delle porte di accesso come interventi efficaci di prevenzione infezioni correlate a catetere con meccanismo di diffusione attraverso via infusionale;
- elevata evidenza a favore della sorveglianza attiva, sia in ambiente intensivo che in degenza ordinaria, sulle CLABSI (Central Line Associated Bloodstream Infection);
- il sostanziale divieto di ricorrere ad antibiotico profilassi o a sostituzione periodica di cateteri venosi o arteriosi per tentare di ridurre l’incidenza di CLABSI;
- l’utilizzo della lock-therapy antimicrobica per i cateteri a lunga permanenza (punto che approfondiremo in questa newsletter attraverso la lettura di un altro articolo);
- l’utilizzo di recombinant tissue plasminogen activating factor (rt-PA) una volta alla settimana, dopo esecuzione di dialisi, in pazienti portatori di catetere venoso a permanenza, come strategia di prevenzione delle occlusioni catetere
- la comparsa, seppure con basso livello di evidenza, del ruolo dei Team Accessi Vascolari come strumento efficace di riduzione del rischio di CLABSI
2022 Reevaluation of lock solutions for Central venous catheters in hemodialysis: a narrative review
Interessante rassegna di tutte le possibili soluzioni di lock-catetere (identifichttp://)gXxt%0UD39DI%oo*Kate, nell’ Update SHEA 2022, con elevato livello di evidenza, come strategia di prevenzione infezioni in cateteri a lunga permanenza)
Vengono passate in rassegna tutte le evidenze sulle formulazioni delle differenti soluzioni di lock. Utile per casi complessi e per non iniziati in questo argomento.
L’articolo si riferisce a cateteri da dialisi, identificando in essi una delle categorie per le quali esiste un rischio infettivo elevato associato ad assoluta necessità del dispositivo. Questa situazione si verifica anche in altre circostanze, differenti dalla necessità di terapia sostitutiva renale; parliamo di tutti i pazienti per i quali la rimozione del catetere venoso non rappresenti un’opzione percorribile con semplicità a causa della necessità quotidiana del catetere venoso o del rischio correlato alla rimozione (pazienti oncoematologici, alcuni pediatrici, sindromi croniche da malassorbimento, indisponibilità del patrimonio venoso centrale connessa a pregresse multiple cateterizzazioni venose). Tutte le volte che il catetere diventi particolarmente “prezioso” è ragionevole ricorrere a strategie alternative di “salvataggio” catetere venoso.
E’ importante sottolineare alcuni elementi:
- Una recente Cochrane Review ribadisce l’assenza di differenze tra soluzioni epariniche e soluzione fisiologica nel prevenire le occlusioni catetere. Per questo motivo il messaggio da portare nella pratica clinica è di non utilizzare lock eparinici per cateteri venosi a breve o lunga permanenza nel tentativo di prevenire le occlusioni catetere. La seguente affermazione non si applica ai cateteri da dialisi, per i quali vanno fatte considerazioni specifiche consultando fonti bibliografiche appropriate.
Di seguito la voce bibliografica della Review:
López-Briz E, Ruiz Garcia V, Cabello JB, Bort-Martí S, Carbonell Sanchis R.
Heparin versus 0.9% sodium chloride locking for prevention of occlusion in central venous catheters in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 7. Art. No.: CD008462.
- Prima di considerare la possibilità di un “lock catetere” è necessario essere certi di rispettare tutte le regole di base dell’asepsi, sia nella regolare manutenzione dei cateteri venosi che nell’approccio alle vie infusionali in occasione di somministrazioni o prelievi ematici.
Il rispetto delle pratiche essenziali è spesso disatteso nella pratica quotidiana e ciò porta ad un incremento evitabile delle problematiche infettive.
La breve permanenza di molti dispositivi, anche non connessi agli accessi vascolari, rende invisibili alcune complicanze infettive che si manifesterebbero in occasione di utilizzi prolungati.
L’osservanza stretta delle regole di prevenzione infezioni consente ai dispositivi di “superare la prova del tempo”. Più lunga è la permanenza di un presidio o più frequente è il loro utilizzo, maggiore deve essere l’attenzione rivolta alla prevenzione infezioni.
Resta il dovere di rispetto delle regole di asepsi per tutte le procedure invasive, in modo indipendente dalla durata prevista di permanenza del dispositivo.
2022 Peri-Procedure Management of Anticoagulants
clin-management-peri-procedure-anticoagulants-web-algorithm.pdf (mdanderson.org)
Aggiornamento annuale per questo algoritmo che correla i rischi delle procedure invasive di ogni tipo (locoregionali e impianti di accessi vascolari inclusi) con ogni tipo di farmaco attivo sulla funzione piastrinica o sulla coagulazione. Tempi di sospensione, tempi di ripresa, guardati attraverso la lente del coefficiente di rischio della procedura invasiva. Bibliografia di elevato livello di evidenza.
Nato dal lavoro di un gruppo multidisciplinare del MD Anderson Cancer Center, offre multiple tabelle su:
- Rischio di sanguinamento delle procedure suddiviso in tre gradi
- Reversal degli anticoagulanti
- Management degli anticoagulanti prima di procedure di anestesia lororegionale (neurassiale, locoregionale,
- Rischio di sanguinamento per le “Interventional Spine and Pain Procedures”
- Management degli anticoagulanti per le “Interventional Spine and Pain Procedures”
- Rischio di sanguinamento e management anticoagulanti per le procedure neurochirurgiche.