Per “erector spinae” si intende un gruppo di muscoli posteriori paraspinali (longissimus, spinalis, iliocostalis, multifidus) che decorrono dalla base del cranio fino alla regione sacrale.
L’erector spinae plane block, consiste nell’iniezione di anestetico locale al di sotto della fascia profonda di questo gruppo muscolare, al di sopra della punta del processo trasverso. L’anestetico a questo livello è in grado di viaggiare per molti metameri longitudinalmente e soprattutto, in alcuni casi una quota di anestetico pare che riesca a diffondere anteriormente, verso lo spazio paravertebrale e la catena del simpatico, dando ragione della sua incredibile (seppur incostante) efficacia analgesica, anche viscerale, praticamente in tutti i distretti del corpo e le sue indicazioni riportate si estendono dalla spalla al ginocchio, incluso il dolore neuropatico cronico (Tulgar S et al. Cureus 2019).
Il meccanismo esatto con cui l’anestetico diffonde non è ancora del tutto chiarito, sebbene numerosi studi clinici ed anatomici hanno tentato di definirlo. In diversi casi l’anestetico raggiunge il ramo anteriore, in tutti i casi però è coinvolto il ramo posteriore.
- Tulgar S, Ahiskalioglu A, De Cassai A, Gurkan Y. Efficacy of bilateral erector spinae plane block in the management of pain: current insights. J Pain Res. 2019;12:2597-2613 https://doi.org/10.2147/JPR.S182128
Per questo motivo, l’ESP è sicuramente una tecnica con efficacia anestetica per tutta la chirurgia di parete posteriore. Seppur la densità di coinvolgimento del ramo anteriore appaia incostante, i dati clinici supportano la tecnica come estremamente efficace dal punto di vista analgesico, motor e opioid sparing. Data l’incongruenza che spesso si verifica fra i dati anatomici e quelli clinici, fra i meccanismi che attualmente sono considerati in gioco con l’ESP bisogna considerare: l’EFFETTO SISTEMICO, legato al riassorbimento dell’anestetico nel torrente circolatorio; l’EFFETTO LOCALE, legato all’effetto diretto, sia meccanico che farmacologico, sulla fascia toraco lombare e sui suoi recettori intrinseci.
- De Cassai A, Geraldini F, Costa F, Tulgar S. Local anesthetics and erector spinae plane blocks: a spotlight on pharmacokinetic considerations and toxicity risks. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2022 Sep;18(9):537-539. doi: 10.1080/17425255.2022.2122811. Epub 2022 Sep 22. PMID: 36084290.
- Chin KJ, El-Boghdadly K. Mechanisms of action of the erector spinae plane (ESP) block: a narrative review. Can J Anaesth. 2021 Mar;68(3):387-408. English. doi: 10.1007/s12630-020-01875-2. Epub 2021 Jan 6. PMID: 33403545.
Vista l’efficacia per la parete posteriore, si sarebbe attesa una spiccata efficacia per tutta la chirurgia vertebrale. Stranamente cosi’ non è. I lavori mostrano un’efficacia paragonabile a quella riscontrata per gli altri distretti. Probabilmente questo inatteso risultato è dovuto alla ricca e variegata innervazione delle strutture coinvolte nella chirurgia vertebrale, non solo dal ramo posteriore del nervo spinale, come taluni immaginano. Ulteriore motivazione potrebbe essere la ridotta diffusione dell’anestetico a livello lombare, unitamente al fatto che l’ESP lombare, contrariamente a quello toracico, diventa un blocco profondo, per cui la visibilità ecografica delle strutture è molto ridotta. Considerando che gran parte della letteratura è concentrata sulla chirurgia lombare, questo spiegherebbe tali risultati.
- Liang X, Zhou W, Fan Y. Erector spinae plane block for spinal surgery: a systematic review and meta-analysis. Korean J Pain. 2021 Oct 1;34(4):487-500. doi: 10.3344/kjp.2021.34.4.487. PMID: 34593667; PMCID: PMC8494958.
Per la descrizione della tecnica, rimandiamo al video didattico tratto dal sito NYSORA nell’apposita sezione della newsletter.
Molti ricercatori stanno ora elaborando possibili varianti della classica tecnica descritta da Forero nel 2016 proprio per standardizzare la metodica ed ottenere risultati più costanti con il coinvolgimento del ramo anteriore.
Il prof. Chin afferma di poter raggiungere tale obiettivo facendo molta attenzione alla posizione della punta dell’ago, prima di iniettare. Ultimo arrivato, ma solo in ordine temporale, il prof M. Karmakar con il suo Intertransverse Process Block (ITPB).
Queste ultime due varianti, che promettono risultati sorprendenti, sono vere e proprie pillole e sono descritte dai video che trovate appunto nella sezione PILLOLE di ALR.
Il mondo dell’ESP è immenso, non basta certo una newsletter per sapere tutto, ma il congresso di Perugia sarà una buona occasione per ulteriori approfondimenti. Ci vediamo lì.
Alessandro e Fabio