L’argomento di questo mese è un po’ di nicchia, ma ugualmente molto vasto e sarà ripreso nel corso delle successive newsletter. Parliamo di ALR per la testa ed il collo.
Nell’ambito delle tecniche di ALR per la testa ed il collo, oggi vogliamo concentrarci sui blocchi per il volto ed in particolare per alcune tecniche, messe a punto negli ultimi anni, che hanno consentito il recente sviluppo della chirurgia naso-sinusale a paziente non intubato, metodiche che permettono un recupero rapidissimo per pazienti che normalmente sono necessariamente candidati ad almeno una notte di ricovero.
Premesse anatomiche: L’innervazione sensitiva del volto è fornita dal nervo trigemino, nelle sue tre componenti: oftalmica, mascellare e mandibolare.
Il nervo oftalmico (V1), puramente sensitivo, entra nella fessura orbitaria superiore già diviso nelle sue tre branche: lacrimale, frontale e nasociliare. Il territorio di innervazione comprende la fronte, l’arcata sopraccigliare, la palpebra superiore e la radice del naso.
Il nervo mascellare (V2), che ha solo fibre sensitive, attraversa il forame rotondo, scorre attraverso la fossa pterigopalatina, raggiunge l’orbita attraverso la fessura orbitaria inferiore e fuoriesce dal forame infraorbitario. Innerva la palpebra inferiore, la porzione laterale del setto e dei tegumenti del naso, la guancia, il prolabio e il labbro superiore, il palato, l’arcata dentale superiore e il seno mascellare.
Il nervo mandibolare (V3) ha componenti sensitive e motorie. Fuoriesce dal cranio dal forame ovale e fornisce innervazione sensitiva alla tempia, alla zona del trago, della mandibola, al labbro inferiore, al mento, ai due terzi anteriori della lingua e all’arcata dentale inferiore.
Sono stati descritti numerosi approcci per i blocchi profondi dei nervi mascellare e mandibolare, sia ecoguidati che a mano libera, ma per i non esperti possono presentare difficoltà o esitare in complicanze o fallimento del blocco, perciò ci concentreremo sui blocchi dei rami terminali delle tre componenti trigeminali, facilmente eseguibili a mano libera, a rischio quasi nullo di complicanze e altamente efficaci.
Area del volto superiore
Blocco del nervo sopraorbitario
ponendosi di fronte al paziente si reperta col polpastrello il forame sopraorbitario sull’arcata sopraccigliare tra il canto mediale e la pupilla. Si esegue la puntura con direzione craniale e mediale, e con l’ago a contatto con l’osso sul bordo del forame, si inietta circa 1-1,5 ml di anestetico.
Blocco del nervo sopratrocleare
Rimanendo in posizione dopo aver eseguito il blocco sopraorbitario, si ricerca il sito corretto di puntura, che si trova all’angolo tra l’arcata sopraccigliare e la radice del naso. La direzione della puntura è sempre craniale e mediale, e si cerca il contatto osseo, evitando la vena angolare che ha il suo decorso nella medesima zona. Si inietta circa 1 ml di anestetico.
Area del volto medio
Blocco del nervo infratrocleare
In direzione craniale e mediale si esegue una puntura al lato della radice del naso, dopo l’angolo della linea dell’orbita ricercando il contatto osseo. 1 ml di anestetico è sufficiente. Questo nervo serve una piccola porzione del dorso nasale, so consiglia di eseguire il blocco per assicurare il comfort del paziente qualora si decida di non associare nessun tipo di sedazione per l’atto chirurgico.
Blocco del nervo infraorbitario
Si reperta il forame di uscita del nervo, classicamente sulla verticale della pupilla centrata e al lato della narice. Si punge in direzione leggermente craniale e mediale ricercando il contatto osseo sul bordo del forame. All’uscita il nervo si divide in tre branche, quindi per essere sicuri della riuscita completa del blocco si iniettano lentamente circa 3 ml di anestetico, per far sì che diffonda intorno al forame.
Blocco del nervo etmoidale
Entrando leggermente in laterale si punge in direzione craniale sul dorso del naso dopo aver repertato al tatto il punto di passaggio tra ossa e cartilagine nasale. Iniettando 1 ml di soluzione anestetica in questo punto si blocca il ramo anteriore dell’etmoidale. Per le diramazioni posteriori utilizziamo due tecniche: il punto di repere di questi rami è in corrispondenza della mucosa dell’apice della piramide nasale, perciò è possibile infiltrare la zona entrando con l’ago dalla narice e puntando verso l’apice (metodo utilizzato solitamente dagli otorinolaringoiatri sotto guida endoscopica). L’altra possibilità è quella di sfruttare lo spread eseguito nel blocco del ramo anteriore per proseguire con l’ago internamente tra osso e mucosa, arrivando in direzione dell’apice della piramide a diffondere l’anestetico, utilizzando 2-3 ml di soluzione.
Area del volto inferiore
Blocco del nervo mentoniero
Si reperta il forame mentoniero, sull’arcata mandibolare a livello della verticale del margine del labbro. Si cerca il contatto osseo sul bordo laterale del forame con asse di puntura craniale e mediale e si iniettano circa 2 ml di anestetico, facendolo diffondere intorno al forame.
I blocchi dei rami terminali del nervo trigemino sono di facile esecuzione e hanno un elevato tasso di successo, anche senza l’ausilio dell’ecografo. Viste le dimensioni del target e l’area di puntura, si utilizzano aghi di piccolo calibro, come aghi intradermici 26G o aghi a smussatura corta 24G. Considerata la zona di azione piuttosto delicata e il fastidio che alcuni pazienti possono provare alla puntura o al contatto osseo, può essere una buona idea associare una sedazione all’esecuzione dei blocchi. Tutte le principali soluzioni anestetiche sono state utilizzate con successo per questo tipo di blocchi. La ropivacaina ad alte concentrazioni (5 mg/ml o 7,5 mg/ml) risulta particolarmente adatta, vista la rapidità di azione nel territorio del viso e la possibilità di assicurare anche analgesia postoperatoria.
Immagini:
NYSORA website;
Pulcini et al., Blocchi del viso. EMC – Anestesia-Rianimazione Vol 12, Issue 4, 2007;
Hoon Choi et al., Effects of Bilateral Infraorbital and Infratrochlear Nerve Block on Emergence Agitation after Septorhinoplasty: A Randomized Controlled Trial. J. Clin. Med. 2019, 8(6), 769.