ECOGRAFIA POINT OF CARE (POCUS) PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO DI RIEMPIMENTO GASTRICO

 

INTRODUZIONE

Come esporremo nel testo che segue, l’ecografia gastrica può avere un suo ruolo di guida nelle scelte anestesiologiche, per contribuire a migliorare la sicurezza del paziente da sottoporre ad intervento chirurgico.

L’aspirazione del contenuto gastrico, infatti, è causa di significativa morbidità intraospedaliera, con un rischio di mortalità intorno al 20%. I pazienti da sottoporre a chirurgia elettiva dovrebbero attenersi alle raccomandazioni di digiuno preoperatorio elaborate dall’American Society of Anesthesiologists, ovvero almeno 2 ore per i liquidi trasparenti (acqua, the, camomilla, caffè amaro, bevande sportive), 4 ore per le bevande dense, 6 ore per i cibi solidi (pasto leggero) ed 8 ore per il pasto ad alto contenuto di proteine e/o grassi. Tuttavia, esiste una notevole variabilità interindividuale nei tempi di svuotamento gastrico. L’ecografia gastrica Point of Care, pertanto, può aiutare a individualizzare il rischio di inalazione in molteplici contesti: pazienti affetti da patologie che rallentano lo svuotamento gastrico, in cui gli intervalli di tempo raccomandati per il digiuno potrebbero non essere sufficienti (ad esempio la gastroparesi diabetica, le epatopatie e le nefropatie in stadio avanzato o le condizioni di criticità nelle unità di terapia intensiva); pazienti da sottoporre a chirurgia urgente o emergente; pazienti la cui anamnesi è sconosciuta per barriere linguistiche o per alterazione dello stato di coscienza; pazienti che verranno sottoposti a  procedure di anestesia locoregionale, per valutarne l’opportunità di sedazione. In gran parte di questi contesti, in cui i pazienti verrebbero considerati a stomaco pieno e ad alto rischio di inalazione, si inserisce l’utilità dell’ecografia gastrica. Molti studi, infatti, hanno dimostrato che l’ultrasonografia gastrica consente di misurare accuratamente l’area della sezione trasversa dell’antro gastrico e di derivare da tale valore una stima affidabile del volume gastrico e fornire, pertanto, informazioni utili per la gestione anestesiologica o per la programmazione delle procedure chirurgiche.

 

Tecnica: La procedura prevede l’utilizzo di una sonda convex a bassa frequenza (2-5 MHz) per il paziente adulto e il paziente pediatrico di peso corporeo superiore a 40 kg, in quanto essa consente l’adeguata visualizzazione dello stomaco e delle strutture profonde contigue, quali il fegato e i grandi vasi addominali. Nei bambini di peso inferiore a 40 kg, la sonda lineare ad alta frequenza (5-12 MHz) è sufficiente ad individuare l’antro gastrico e le altre strutture addominali che in tali pazienti risultano più superficiali e di dimensioni più piccole.

La posizione del paziente durante l’esecuzione dell’ecografia gastrica dipende dalla porzione di stomaco che si vuole individuare. L’antro gastrico è meglio identificabile con il paziente in posizione supina semi-seduta (tronco sollevato di 45 gradi) e in decubito laterale destro con il tronco sollevato di 45 gradi.

In tali posizioni il contenuto gastrico si muove verso le aree più dipendenti per effetto della gravità, consentendo il riconoscimento anche di modeste quantità di materiale presenti nello stomaco, che non risulterebbero evidenti durante l’acquisizione della scansione nella sola posizione supina.

La scansione si esegue posizionando longitudinalmente la sonda convex nell’area epigastrica, inferiormente al processo xifoideo, secondo un piano sagittale – parasagittale. La finestra acustica ottimale si ottiene, infatti, attraverso l’inclinazione (tilting) della sonda in direzione laterale verso destra o sinistra sino all’identificazione dell’aorta discendente o della vena cava inferiore in asse lungo. In tal modo è visualizzabile la sezione trasversa dell’antro gastrico che impronta anteriormente il margine inferiore del fegato e, posteriormente lo stomaco, il pancreas, l’aorta e la vena cava inferiore. Queste strutture più profonde si visualizzano meglio quando lo stomaco è vuoto o se il contenuto gastrico è costituito da liquidi o solidi parzialmente digeriti; i solidi appena assunti, infatti, creano artefatti a livello della parete gastrica anteriore, dovuti alla presenza di aria ingerita, che nascondono parzialmente o interamente le strutture anatomiche profonde.

Valutazione qualitativa del contenuto gastrico:

È necessario identificare innanzitutto la qualità del contenuto gastrico.

  • Stomaco vuoto: in condizioni di digiuno, l’antro appare piatto, con le pareti collabite l’una sull’altra e non è visibile alcun contenuto gastrico. La forma dell’antro risulta appiattita e assottigliata oppure ovoidale, definita “a bersaglio” o “ad occhio di bue”. La parete gastrica, infatti, è spessa 4-6 mm ed è composta da cinque strati concentrici distinti, iperecogeni ed ipoecogeni. A partire dalla superficie più interna, è possibile individuare un sottile strato iperecogeno che corrisponde all’interfaccia tra aria e mucosa gastrica. Il secondo strato, ipoecogeno, corrisponde alla muscolaris mucosae, e adiacente a quest’ultimo, lo strato iperecogeno della sottomucosa. Infine, gli strati più esterni che, rispettivamente, appaiono ipoecogeno ed iperecogeno e che sono rappresentati dalla muscolaris propria e dalla sierosa (Fig.1). Il riconoscimento dell’immagine “ad occhio di bue” in decubito laterale destro permette di considerare il paziente a basso rischio di inalazione (Fig.2).
  • Contenuto liquido: I liquidi chiari (secrezioni gastriche, acqua e altri liquidi chiari) hanno un aspetto ipoecogeno o anecogeno. Con l’aumentare del volume di liquidi ingeriti, l’antro tende ad assumere una forma più arrotondata e distesa, con le pareti assottigliate e il contenuto anecogeno al suo interno.

La presenza di aria nello stomaco o l’ingestione di bevande gassate conferiscono all’antro gastrico il tipico aspetto “a notte stellata” (starry night), dovuto alla presenza di bolle di aria sospese su uno sfondo liquido e, pertanto, anecogeno. In decubito laterale destro le bolle d’aria sono visibili subito dopo l’ingestione; successivamente si dissipano, lasciando nuovamente spazio alla tipica immagine anecogena.

 

  • Contenuto solido: la presenza di materiale solido all’interno dello stomaco conferisce all’antro gastrico l’aspetto ecografico definito “a vetro smerigliato”,

dovuto alla contemporanea presenza di aria, liquidi e solidi. L’interfaccia tra aria e solidi ingeriti determina un eco di rinforzo della parete posteriore dello stomaco che tende ad oscurare gli organi e i grandi vasi localizzati posteriormente ad essa. Dopo circa 90 minuti dall’assunzione del pasto è possibile visualizzare nuovamente la parete posteriore dell’antro gastrico. La presenza di materiale solido è sufficiente per definire il paziente a stomaco pieno e, quindi, ad alto rischio di inalazione (Fig.2)

 

L’esame deve essere eseguito sia in posizione semiseduta con inclinazione del tronco di 45 gradi che in decubito laterale destro. Entrambe le scansioni sono necessarie per ottenere informazioni utili alla stratificazione del rischio di inalazione.

 

La valutazione di tipo qualitativo si basa su un sistema di tre gradi, “Gastric Antral Score” descritto da Perlas1 nel 2011 per discriminare la natura del contenuto gastrico. Esso viene anche definito sistema semi-quantitativo, perché è una semplice valutazione che permette di distinguere volumi gastrici di piccola e notevole entità.

  • Grado 0: mancata visualizzazione di materiale gastrico in entrambe le posizioni (stomaco vuoto).
  • Grado 1: visualizzazione di materiale gastrico fluido in decubito laterale destro e mancata visualizzazione in posizione supina, suggestivo di presenza di scarso materiale gastrico, compatibile con le normali secrezioni fisiologiche (rischio basso di inalazione).
  • Grado 2: visualizzazione di materiale gastrico fluido in entrambe le posizioni, probabilmente in quantità superiore alle secrezioni fisiologiche (alto rischio di inalazione).

 

Successivamente, nel 2013, Perlas ha dimostrato che i soggetti di Grado 1 hanno un volume gastrico inferiore a 100 ml nel 75% dei casi e che soggetti di Grado 2 hanno più di 100 ml di contenuto gastrico fluido nel 75% dei casi.2

 

Valutazione quantitativa del contenuto gastrico:

A differenza del materiale solido, il riscontro di contenuto gastrico di natura liquida è molto frequente (anche nel paziente a digiuno) e può essere conseguenza del recente consumo di bevande, del rallentato svuotamento gastrico o semplicemente della presenza di secrezioni gastriche fisiologiche (Fig. 2)

Quantificare il volume del contenuto gastrico fluido è fondamentale, pertanto, per discriminare il paziente a stomaco pieno e ad alto rischio di inalazione, dal paziente con modeste secrezioni gastriche e a basso rischio di inalazione. Sebbene non sia stato ancora definito il valore soglia di volume gastrico al di sopra del quale considerare non trascurabile il rischio di inalazione, è stato stimato che le secrezioni gastriche basali sono pari a circa 0,4-0,6 ml/kg e si accetta il valore di 1,5 ml/kg, corrispondente al 95° percentile (approssimativamente 100-130 ml in un adulto di 70 kg), il limite massimo di secrezioni gastriche per considerare il paziente digiuno a basso rischio di inalazione. Questi valori sono considerati i limiti fisiologici anche per la paziente gravida e i pazienti pediatrici e obesi. È pertanto ragionevole, dall’analisi della letteratura, considerare 1,5 ml/kg il valore soglia di contenuto gastrico per discriminare tra un “volume piccolo”, compatibile con le secrezioni basali (basso rischio di inalazione), dal “volume grande”, (alto rischio di inalazione).3,4

Diversi autori hanno studiato la correlazione matematica esistente tra l’area della sezione trasversa (CSA: Cross Sectional Area) dell’antro gastrico e il volume del contenuto gastrico.

Il calcolo della CSA dell’antro gastrico deriva dalla misura dei due diametri perpendicolari dell’antro gastrico, diametro longitudinale (D1) e diametro antero-posteriore (D2), e dall’applicazione della seguente formula: CSA= (D1 x D2 x π) / 4

È stato dimostrato che la correlazione tra l’area della sezione trasversa dell’antro gastrico e il volume gastrico è di tipo lineare, con un coefficiente di correlazione di Pearson compreso tra 0,6 e 0,91. È stato anche evidenziato che la forza di tale relazione dipende dalla posizione assunta dal paziente durante la scansione e che in decubito laterale destro le due misure sono più strettamente correlate. Sinora sono stati proposti diversi modelli matematici che dalla valutazione della CSA antrale consentono di stimare il volume gastrico. Il più utilizzato contempla come unica variabile demografica l’età e la sua accuratezza è stata validata per predire un ampio range di volumi gastrici (sino a 500 ml), in pazienti con BMI compreso tra 19 e 60 kg/m2 e di età tra 18 e 85 anni. 2

Il volume gastrico viene stimato con la seguente formula: VG (ml) = 27 + (14,6 x CSA) – (1,28 x età).

 

Per approfondimenti: consultare il sito www.gastricultrasound.org

Fig. 1 Descrizione ecografica degli strati della parete gastrica: 1) sierosa, 2) muscolaris propriae, 3) sottomucosa, 4)muscolaris mucosae, 5)interfaccia aria-mucosa.  www.gastricultrasound.org

Fig.2 Algoritmo della valutazione qualitativa e quantitativa dell’ecografia dell’antro gastrico. www.gastricultrasound.org

 

BIBLIOGRAFIA:

  1. Perlas A, Davis L, Khan M et al. Gastric sonography in the fasted surgical patient: a prospective descriptive study. Anesthesia analgesia; 2011; volume 113, number 1.
  2. Perlas A, Mitsakakis N, Liu L, et al. Validation of a mathematical model for ultrasound assessment of gastric volume by gastroscopic examination. Anesth Analg. 2013; 116:357–363
  3. Van de Putte P, Perlas A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. British Journal of Anaestehesia 113 (1): 12-22(2014)
  4. Perlas A, Van de Putte P, Van Houwe P, Chan VW. I-AIM framework for point-of-care gastric ultrasound. Br J Anaesth. 2016; 116:7–11

 

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