LA NEVRALGIA POST ERPETICA

A cura di (in ordine alfabetico):

Del Buono Romualdo (Milano)

Lazzari Nicolò (Milano)

Micheli Fabrizio (Piacenza)

 

Il dolore neuropatico è stato definito come diretta conseguenza di una lesione o di una malattia interessante il sistema nervoso somatosensoriale, sia nella sua componente periferica che in quella centrale.

Per completare correttamente la diagnosi di dolore neuropatico non sempre basta rilevare segni e sintomi, ma spesso si rilevano opportuni esami strumentali che documentino la presenza di una lesione o di una patologia del sistema nervoso.

Nel nostro caso vogliamo concentrarci su uno dei tanti tipi di dolore neuropatico, la nevralgia post-erpetica (PHN), la complicanza tardiva più comune dell’herpes zoster(HZ). Per sviluppare tale patologia è necessario prima aver contratto la varicella, infatti il virus varicella zoster durante la manifestazione iniziale si annida nei gangli o nelle terminazioni nervose e rimane latente fino al momento in cui a causa di una ridotta risposta  immunitaria soprattutto delle cellule T si può riattivare.

L’HZ assume un ruolo rilevante in quanto colpisce 5,23 persone ogni 1000 abitanti, di cui il 13,7% sviluppa segni di PHN dopo 3 mesi.

È necessario pensare che nel mondo una fetta sempre più consistente della popolazione è composto da pazienti oncologici che sono quindi per definizione immunodepressi o comunque con una ridotta o compromessa immunità. In questa parte di popolazione, l’incidenza dell’HZ è aumentata, con un rischio ancora più sensibile in pazienti con tumori ematologici rispetto a quelli con tumori solidi. In questi pazienti, la possibilità di sviluppare una neuropatia è di gran lunga maggiore.

Durante la riattivazione, il virus viaggia lungo i dendriti centrali e periferici del primo neurone e raggiunge la cute, interessando solitamente un dermatomero, a volte più di uno, presentando manifestazioni cutanee caratterizzate da arrossamento e formazione di vescicole, macule e papule fortemente pruriginose e dolorose che successivamente evolvono in croste. Il trattamento tempestivo dell’HZ con antivirali si è dimostrato efficace nella prevenzione della neuropatia post erpetica.

La PHN presenta un dolore di difficile trattamento e con manifestazioni eterogenee.

Dal punto di vista clinico il paziente può presentare dolore spontaneo, urente, profondo e sordo, dolore continuo o parossistico, associato spesso ad allodinia a stimoli meccanici e/o termici. Non infrequentemente viene riferito prurito.

Questa tipologia di paziente viene spesso inviata dai medici del territorio alla terapia del dolore per un trattamento più appropriato. Il dolore in questi pazienti non presenta caratteristiche univoche, può infatti essere continuo, episodico, spontaneo od evocato. Ai fini di un adeguato inquadramento nosologico, si è proposta una suddivisione basata su 3 differenti meccanismi fisiopatologici:

  • Sensory loss phenotype
  • Irritable nociceptors phenotype or Thermal hyperalgesia
  • Mechanical hyperalgesia phenotype.

 

Volendo descrive in maniera poco approfondita questi 3 diversi meccanismi possiamo dire che:

  • nel caso del Sensory loss phenotype si riscontra la perdita sensoriale a causa della perdita di funzione delle fibre di piccolo e grande calibro, con assenza di sensibilità tattile, termica e al pin-prick. Il dolore evocato è assente per la denervazione cutanea ed in questi casi ci sono aree anestetizzate in cui il paziente riferisce dolore profondo spesso urente.
  • Nell’ Irritable niciceptors phenotype or Thermal hyperalgesia i nocicettori sono presenti nella cute e sono responsabili del dolore spontaneo e di quello evocato poiché in questo caso l’innervazione cutanea è relativamente preservata. Si riscontra in questo caso allodinia termica e minima allodinia meccanico-dinamico e conservata funzione delle fibre sensitive di grande e piccolo calibro.
  • Nella Mechanical hyperalgesia abbiamo una perdita della funzione delle fibre di piccolo e medio calibro associata ad iperalgesia pressoria, iperalgesia al pinprick e marcata allodinia meccanico-dinamica.

La nevralgia posterpetica è comunque un quadro complesso, dove i meccanismi patogenetici non sempre sono così precisamente identificabili ed i quadri sintomatologici si presentano in maniera poco definita.

Nel corso del tempo sono stati pubblicati numerosi articoli e si è prodotta molta letteratura riguardante il trattamento della PHN e più o meno vengono utilizzati i farmaci per il dolore neuropatico; possiamo tuttavia dire che uno degli aspetti più innovativi consiste nel progressivo aumento del ruolo delle terapie topiche che stanno divenendo terapie di prima linea, con evidenze cliniche di buon livello di efficacia e sicurezza.

Tra i farmaci di prima linea e tra i primi utilizzati troviamo gli antidepressivi triciclici, il cui meccanismo d’azione si esprime attraverso un potenziamento dell’attività delle vie inibitorie discendenti che si estendono dal tronco cerebrale alle corna dorsali del midollo spinale; a questo livello noradrenalina e serotonina possono inibire la trasmissione sinaptica tra primo e secondo neurone, oppure attivare interneuroni inibitori. L’ampio range di attività dei TCA li rende per così dire “farmaci sporchi” poiché agiscono su più livelli innescando frequentemente effetti collaterali ed effetti indesiderati. Fortunatamente per il dolore neuropatico possono essere utilizzati a dosaggi minori rispetto al dosaggio antidepressivo e con una comparsa dell’effetto terapeutico assai più precoce. Tra i più efficaci troviamo: amitriptilina, nortriptilina e desipramina.

Buon livello di efficacia è stato mostrato anche dalla duloxetina, un SNRI, con partenza da dosaggi di 30 mg/die.

Altri farmaci di prima linea sono il pregabalin e gabapentin, derivati del GABA, che tuttavia non hanno alcun effetto sul sistema gabaergico. La loro funzione è spiegata dal legame con recettori specifici in grado di bloccare i canali del calcio a più livelli del sistema nervoso centrale e periferico.

Gli oppiacei rappresentano terapie di 2 e 3 linea, che devono forse la loro posizione nella linea di trattamento agli effetti avversi che li caratterizzano ed al rischio di abuso. Le formulazioni disponibili sono ampie e alcune anche di applicazione transdermica tramite cerotti dedicati.

I cerotti topici alla lidocaina e quelli a base di capsaicina rappresentano il gold standard.

In particolare quando parliamo di cerotto alla capsaicina facciamo riferimento al cerotto contenente l’8% di principio attivo e di uso esclusivamente ospedaliero. Il meccanismo d’azione, non ancora completamente chiarito, si esprime attraverso una iperstimolazione dei recettori TRPV1 dei nocicettori che vengono successivamente desensibilizzati. Le terminazioni nervose libere (fibre C) vanno successivamente incontro ad un’atrofia con successiva più tardiva rigenerazione, che spiega la lunga durata d’azione della terapia (fino a diversi mesi).

L’altro cerotto che può esser utilizzato è quello di lidocaina 700mg, che, penetrando negli strati più superficiali del derma, va a svolgere un ruolo anestetico. La semplicità di utilizzo anche a domicilio e gli effetti collaterali praticamente nulli sono un grosso punto a favore di questo cerotto, che va applicato quotidianamente sulla zona dolorosa per non più di 12 h consecutive.

 

 

Terapie di prima linea PHN.
GABAPENTIN fino a 600mg x3 die
PREGABALIN 150-300mg/die (max 600mg)
AMITRIPTILINA 10mg/die la sera aumentando fino a 100mg/die
NORTRIPTILINA 10-25mg/die la sera fino a 30-75mg/die
DESIPRAMINA 10-25mg/die fino a 50-150mg/die, per 3 settimane
IMIPRAMINA fino a 150mg/die in due dosi giornaliere
DULOXETINA 30mg/die fino a 60 mg/die
Terapie di seconda linea
TRAMADOLO Titolare il dosaggio analgesico
CAPSAICINA CEROTTO Applicare sul sito interessato per max 60 min. Uso esclusivo ospedaliero
LIDOCAINA CEROTTO Applicare sul sito interessato per 12h die
Terapie di terza linea
OPPIODI Titolare il dosaggio analgesico. Attenzione alle associazioni