I QLB in pediatria
La laparoscopia, come è noto, è in grado di ridurre notevolmente il dolore e la durata della convalescenza nei nostri pazienti piccoli e grandi. La minore invasività rispetto agli approcci laparotomici ci permette di abbandonare i blocchi neurassiali e agire dal punto di vista antalgico efficacemente con tecniche di anestesia locoregionale eseguibili anche in assenza di esami della coagulazione o con alterazioni di questi ultimi, minore rischio di complicanze e più rapida ripresa delle attività.
La tecnica locoregionale probabilmente più usata è il TAP block, infiltrazione di anestetico locale nella fascia del muscolo trasverso dell’addome. Un blocco relativamente più recente e molto interessante si sta facendo largo con l’obiettivo di ottenere un’analgesia somatica e viscerale dell’addome laddove il TAP si limita all’anestesia somatica della parete addominale, con efficacia fortemente dipendente dalla diffusione interfasciale.
Parliamo delle varianti dei blocchi del muscolo quadrato del lombi (QLB), il Quadratus Lomborum. Questo muscolo dalla geometria ben definita giace e agisce nella parete addominale posteriore tra la dodicesima costa e il margine interno della cresta iliaca. È un muscolo profondo, parte integrante della fascia toracolombare, nel cui ambito contrae rapporti con il compartimento maggiore dello psoas, il complesso dell’erector spinae e il latissimus dorsi, sostiene la colonna vertebrale, stabilizza l’area lombare, permette la flessione laterale e agisce come muscolo respiratorio accessorio abbassando la dodicesima costa. L’innervazione proviene dal dodicesimo nervo toracico e dal plesso lombare.
Sono descritte tre tecniche locoregionali con diversi target ed effetto parzialmente differente.
Il blocco QL1 o laterale, molto simile al TAP, ha come obiettivo l’aponeurosi del muscolo trasverso dell’addome che si connette al margine laterale del QL. La visione si ottiene con un trasduttore lineare posizionato sul piano assiale sulla linea medioascellare L’effetto principale è simile a quello ottenuto con il TAP, cioè l’anestesia dei rami anteriori dei nervi intercostali e sottocostale T10-T11-T12, con conseguente copertura analgesica somatica della parete addominale anterolaterale e del peritoneo parietale. Il blocco QL2 o posteriore, ha come bersaglio la fascia posteriore del QL, strato profondo della porzione intermedia della fascia toracolombare, che incapsula i muscoli paraspinali. Con la stessa posizione della sonda e dell’ago della tecnica precedente si raggiunge avanzando in plane la superficie dorsale di QL e si infiltra l’anestetico locale per via intrafasciale posteriormente al QL. Il blocco TQL, transmuscolare, viene di norma eseguito nell’adulto con una sonda convex ma si riesce a realizzare nella maggior parte dei casi in ambito pediatrico con una sonda lineare, posizionata sul piano assiale sul fianco del paziente cranialmente alla cresta iliaca. Il target per l’iniezione è il piano fasciale tra il QL e lo psoas. L’ago viene inserito utilizzando una tecnica in plane dall’estremità posteriore del trasduttore attraverso il muscolo QL. Sia nel caso del blocco QL2 che nel TQL l’iniettato dovrebbe idealmente diffondersi dal sito di iniezione all’interno del piano fasciale tra i muscoli principali QL e psoas allo spazio paravertebrale toracico con l’obiettivo di realizzare un’analgesia segmentale somatica e viscerale da T4 a L1. L’effetto non è del tutto compreso ma è legato probabilmente alla complessa relazione anatomica tra i muscoli e gli strati fasciali della parete addominale, in particolare alla presenza delle fasce toracolombare e transversalis. La fascia toracolombare è una struttura tubulare di aponeurosi e strati fasciali che incapsula i muscoli profondi del dorso, dividendosi in tre strati: tra quello posteriore e medio si trovano i muscoli paraspinali, tra quello medio e quello anteriore il muscolo quadrato dei lombi. La fascia transversalis è invece una sottile struttura connettiva che copre la superficie profonda del muscolo trasverso dell’addome, separandolo dal peritoneo parietale ed è parte della più ampia fascia endoaddominale che si estende su tutta la superficie interna della parete addominale. La fascia transversalis continua inferiormente nella fascia iliaca e medialmente nella fascia propria dei muscoli quadrato dei lombi e psoas, superiormente si appoggia al diaframma e qui si inspessisce nei legamenti arcuati mediale e laterale, attraverso cui avviene la diffusione di anestetico locale dalla fascia del QL allo spazio paravertebrale toracico.
È per questa ragione, per la necessità di un’ampia diffusione tra i piani muscolo-fasciali, che l’efficacia del blocco è legata all’uso di un volume relativamente grande di anestetico locale, elemento che potrebbe essere particolarmente pericoloso in ambito pediatrico poiché il bambino ha maggiore rischio di sviluppare tossicità sistemica da AL. Inoltre la regione QL è relativamente vascolarizzata poiché le arterie lombari si trovano posteriormente al muscolo, la dose pertanto deve essere calcolata accuratamente per prevenire concentrazioni plasmatiche di picco con conseguente rischio di LAST. È dimostrato che la diluizione non compromette l’efficacia del blocco, perciò è consigliato utilizzare AL a bassa concentrazione (ropivacaina 0.2% o levobupivacaina 0.25%), mentre come volume indicativamente ogni blocco richiede l’iniezione di 0.2-0.3 ml/kg di AL.. Per questo nella pratica può essere utile calcolare la dose tossica del farmaco scelto (3.5 mg/kg per la ropivacaina, 2.5 mg/kg per la levobupivacaina) e tenersi nelle dosi un poco al di sotto di tale soglia. È prudente poi monitorare il paziente per almeno 30 minuti, che è il tempo in cui si raggiunge il picco plasmatico di anestetico locale dopo un blocco di parete.
Come tutti i blocchi eseguiti in ambito pediatrico, anche questo tipo di blocco viene eseguito in anestesia generale, ma in respiro spontaneo.
Tra gli eventi avversi descritti, oltre alla LAST, occorre menzionare la maldistribuzione dell’anestetico locale e l’iniezione intraperitoneale, che sono più cause di fallimento del blocco che vere complicanze, ma anche l’accidentale puntura del tratto digerente e del rene. L’estensione della distribuzione dell’anestetico può comportare un blocco del plesso lombare e del nervo femorale, per cui è da mettere in conto la possibile debolezza post-operatoria del quadricipite, sebbene con le diluizioni dei farmaci utilizzate sia molto difficile determinare un blocco motorio.
Le indicazioni nell’anestesia pediatrica sono principalmente tutti gli interventi con approccio laparoscopico, in cui la copertura parietale e viscerale fornita dal blocco del quadrato bilaterale può essere completata dal Rectus sheath block, l’infiltrazione di anestetico locale nella fascia profonda dei muscoli retti dell’addome, che copre il territorio di inserzione del trocar ombelicale e, isolato, è utile per gli interventi di riparazione delle ernie ombelicali.
Il blocco QL monolaterale inoltre ha dimostrato un’ottima efficacia nella riparazione dell’ernia inguinale nel bambino. Un blocco QL2 o TQL monolaterale risulta poi una tecnica ottimale negli interventi di chirurgia urologica con approccio lombotomico in cui non siano recisi piani muscolari, ad esempio nelle pieloplastiche open, così come nella litotrissia percutanea, e ci sono evidenze che possa essere applicato con successo nella chirurgia mini-invasiva dell’anca e del femore prossimale.
Nelle sale operatorie dell’Ospedale Regina Margherita di Torino usiamo da tempo con successo il blocco TQL negli interventi di chirurgia generale e urologica con approccio videolaparoscopico, nell’ambito di un’analgesia intra-e postoperatoria multimodale. Prendiamo ad esempio un paziente di 8 anni e 32 kg di peso, che debba essere sottoposto ad un intervento di appendicectomia. Dopo l’induzione dell’anestesia il bambino viene mantenuto in respiro spontaneo in maschera facciale con sevoflurano ET 3.0%. Scegliamo come anestetico locale levobupivacaina e calcoliamo la dose tossica: 2.5 mg x 32 kg = 80 mg, perciò 32 ml di levobupivacaina allo 0.25%. Poniamo il bambino in decubito semilaterale e prepariamo il campo sterile con clorexidina 2%. Vestiamo una sonda lineare ed eseguiamo i blocchi TQL e Rectus sheath bilateralmente, iniettando 8 ml di anestetico locale distribuiti sul QL e 5 su rectus per lato, tenendoci quindi sotto la dose tossica di circa il 20%. Dopo 10-15 minuti di monitoraggio somministriamo fentanyl 2 mcg/kg e procediamo a IOT. Somministriamo anche desametasone 0.15 mg/kg e clonidina 2 mcg/kg ev come adiuvanti dell’analgesia locoregionale, allo scopo di prolungare la durata del blocco, oltre agli effetti propri sedativi, antidolorifici e antiemetici. Anche in interventi in cui il tempo chirurgico si protrae oltre l’ora è raramente necessario ricorrere a boli aggiuntivi di fentanyl o altri farmaci oppioidi. Almeno 30 minuti prima del risveglio somministriamo paracetamolo 15 mg/kg e ketorolac 0.5 mg/kg. Impostiamo nel post-operatorio paracetamolo ogni 8 ore e ibuprofene 5 mg/kg come analgesia rescue. L’effetto del blocco dura almeno sei ore ed è raro il ricorso a farmaci analgesici più potenti dei FANS.
Bibliografia
Chin et al. Essentials of Our Current Understanding: Abdominal Wall Blocks. Regional anesthesia and pain management, 2017; 42:133-183.
Chin KJ, Lirk P, Hollmann MW, et al. Mechanisms of action of fascial plane blocks: a narrative review. Reg Anesth Pain Med 2021;46:618–628.
Ueshima et al. Ultrasound-guided quadratus lomborum block: updated review of anatomy and techniques, Biomed research international 2017; 2752876.
Oksuz et al. Quadratus Lumborum Block Versus Transversus Abdominis Plane Block in Children Undergoing Low Abdominal Surgery: A Randomized Controlled Trial. Regional anesthesia and pain management, 2017; 42: 674-679.
Zhan et al. Ultrasound‐guided quadratus lumborum block provided more effective analgesia for children undergoing lower abdominal laparoscopic surgery: a randomized clinical trial. Surgical Endoscopy (2022) 36:9046–9053
De Oliveira GR et al. A dose-ranging study of the effect of transversus abdominis block on postoperative quality of recovery and analgesia after outpatient laparoscopy, Anesth analg. 2011; 113: 1218-1225.
Priyadarshini et al. Ultrasound-guided transverse abdominis plane block, ilioinguinal/iliohypogastric nerve block, and quadratus lomborum block for elective open inguinal hernia repair in children: a randomized controlle trial. Reg anesth pain med, 2022; 47(4): 217-221.
———————————————————————————————————————————-
———————————————————————————————————————————-
ESP Block continuo nel bambino
L’Erector Spinae Plane Block (ESP) è un blocco di fascia che fu descritto per la prima volta da Forero nel 2016, e che da allora ha riscosso un successo in continua crescita, anche in ambito pediatrico.
L’ESP consiste nell’iniezione di anestetico locale al di sotto della fascia profonda dei muscoli posteriori paraspinali che decorrono dalla base del cranio fino alla regione sacrale. L’iniezione a questo livello è in grado di raggiungere diversi metameri, con andamento cranio-caudale, così come diffondere anteriormente, verso lo spazio paravertebrale e la catena del simpatico. La semplicità di esecuzione di questo blocco risiede nel fatto che la sonoanatomia è di facile riconoscibilità e che non sono presenti strutture nelle vicinanze a rischio di puntura accidentale; il processo trasverso, anzi, rappresenta una valida barriera che protegge da progressioni accidentali dell’ago[i].
Il primo report di utilizzo di questa tecnica nell’anestesia pediatrica risale al 2017, in un bambino di 7 anni sottoposto a resezione di massa tumorale dall’‘undicesima costa destra. In questo caso Munoz e colleghi eseguirono un blocco antalgico post-operatorio, iniettando 14 ml di Bupivacaina allo 0,5% a livello di T8, ottenendo un ottimo risultato in termini di gestione del dolore post-operatorio[ii].
Dal primo report di Munoz la comunità scientifica pediatrica ha mostrato estremo interesse verso l’ESP Block, e sono state pubblicate un numero sempre crescente di testimonianze del suo utilizzo in chirurgia toracica ed addominale.
Macaire et al nel 2020 hanno pubblicato un interessante studio randomizzato, doppio cieco, in cui 50 bambini, da sottoporsi a cardiochirurgia con sternotomia, venivano allocati in due diversi gruppi di studio: il primo prevedeva l’esecuzione di un ESP bilaterale a livello di T3-T4 con inserimento di cateterino perinervoso e successivi boli intermittenti di anestetico locale, mentre nei bambini allocati al gruppo placebo, i boli successivi venivano invece effettuati con soluzione salina. Il risultato di questo studio è stato per il gruppo intervento una netta diminuzione della morfina somministrata nel post-operatorio, con conseguente riduzione dell’insorgenza di nausea, e un miglior confort dei pazienti e controllo del dolore[iii].
Benché sia indiscussa la facilità di esecuzione di questo blocco, sia per l’estrema riconoscibilità della sonoanatomia sia per l’assenza di strutture a rischio di puntura accidentale, l’applicazione su paziente pediatrico di basso peso, soprattutto nella chirurgia toracica, presenta però delle peculiarità che ne aumentano il grado di difficoltà di esecuzione e che richiedono un’expertise decisamente maggiore. Come mostrato nel video didattico di questo articolo, l’esecuzione dell’ESP Block a livello toracico in neonati e lattanti richiede la capacità dell’operatore di riuscire a manovrare sonda ed ago in spazi estremamente ridotti. Inoltre, in caso di posizionamento di cateterino perinervoso, è importante ricordare che in questi piccoli pazienti questo sarà inserito di pochissimi centimetri e sarà quindi necessario assicurarlo alla cute, magari con l’ausilio di colla chirurgica in aggiunta ai cerotti trasparenti, per ridurre la probabilità di dislocazione accidentale.
Il ricorso all’ESP-Block con somministrazione continua di AL attraverso cateterino nella chirurgia toracica videoassistita consente, quando vi è stretta collaborazione fra equipe anestesiologica e chirurgica, di ridurre drasticamente il consumo di oppioidi nel post-operatorio e migliorare il confort del piccolo paziente, facilitando inoltre la precoce ripresa della funzionalità d’organo.
Nel nostro centro abbiamo ottenuto ottimi risultati utilizzando questo blocco nella chirurgia toracica, sia nel neonato, per la correzione dell’atresia esofagea e delle malformazioni polmonari congenite, sia nel bambino più grande per interventi in VAT per metastasectomie, denervazioni cardiache, bullectomie o per il trattamento di polmoniti complicate. In tutti questi pazienti il ricorso al ESP, in associazione al Serratus Plane Block, ha determinato un’importante riduzione del consumo di oppioidi ed una precoce mobilizzazione e attivazione dei percorsi fisioterapici riabilitativi.
Bibliografia
Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ. The erector spinae plane block: a novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain. Reg Anesth Pain Med. 2016;41:621–7
Muñoz F, Cubillos J, Bonilla AJ, Chin KJ. Erector spinae plane block for postoperative analgesia in pediatric oncological thoracic surgery. Can J Anaesth. 2017;64:880–2
Macaire P, Ho N, Nguyen V, Phan Van H, Dinh Nguyen Thien K, Bringuier S, Capdevila X. Bilateral ultrasound-guided thoracic erector spinae plane blocks using a programmed intermittent bolus improve opioid-sparing postoperative analgesia in pediatric patients after open cardiac surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Reg Anesth Pain Med. 2020 Oct;45(10):805-812. doi: 10.1136/rapm-2020-101496. Epub 2020 Aug 19. PMID: 32817407
IV Lucente M, Ragonesi G, Sanguigni M, Sbaraglia F, Vergari A, Lamacchia R, Del Prete D, Rossi M. Erector spinae plane block in children: a narrative review. Korean J Anesthesiol. 2022 Dec;75(6):473-486. doi: 10.4097/kja.22279. Epub 2022 Jul 5. PMID: 35790215; PMCID: PMC9726462.
VIDEO DIDATTICI
Per la sezione dedicata alla didattica, restando in ambito pediatrico, vi diamo il link a tre video dell’ormai famosissimo Vicente Roques, su tecniche particolarmente utili in ambito pediatrico, il blocco costoclavicolare ed il blocco dei nervi ileo-ipogastrico ed ileoinguinale ed il blocco penieno.