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Ultrasound in emergency front-of-neck airway access

Nessun  anestesista vorrebbe trovarsi nello scenario in cui il paziente non si riesce ad intubare e ad ossigenare (CICO – Cannot intubate cannot oxygenate) e, probabilmente, sarà capitato un solo caso nella carriera  di  pochi colleghi. Anche se qualche saggio collega afferma che “la migliore cricotirotomia è quella evitata”, cerchiamo insieme di capire come prepararsi ad affrontare al meglio questa situazione catastrofica ma allo stesso tempo rara.

Per entrare nel vivo dell’argomento proponiamo questo video “dal vivo” in sala operatoria:

https://www.youtube.com/watch?v=Q0scVzaWS6E

Bisogna innanzitutto ricordare e precisare che l’accesso tracheale d’emergenza è la cricotirotomia e non la tracheotomia, poiché quest’ultima anche in mani esperte (otorino) richiede più tempo di esecuzione (5-6 minuti) non è una procedura rapida ed inoltre è gravata da una maggiore incidenza di complicanze perioperatorie immediate, mentre la membrana cricotiroidea è più superficiale e facilmente accessibile.

La cricotirotomia può essere eseguita con tecniche di vario tipo:

  • tecnica ‘scalpel-bougie-tube’ raccomandata dalle linee guida DAS (difficult airway society) come tecnica di scelta, consiste nel reperimento dello spazio intercricoideo, incisione con bisturi, inserimento di introduttore (bougie) e successivo posizionamento di tubo endotracheale n.6 montato sull’introduttore.
  • Tecnica percutanea secondo Melker: puntura percutanea dello spazio intercricoideo con un ago-cannula, attraverso cui viene introdotta in trachea una guida metallica (tecnica di Seldinger); la cannula viene successivamente inserita su questa guida con l’ausilio di un dilatatore, che viene poi rimosso.

Nel Regno Unito è stato riportato un tasso di fallimento nell’esecuzione della cricotirotomia del 64%. Le ragioni dell’insuccesso son legate a:

  • Malposizionamento del tubo/device
  • Mancato riconoscimento della membrana cricotiroidea

É fondamentale, quindi, oltre a possedere gli skills nell’esecuzione della cricotirotomia, saper identificare la membrana cricotiroidea. Ma come riconoscerla in maniera rapida ed efficace? La tecnica palpatoria non è sufficientemente precisa soprattutto nei colli difficili/patologici, negli obesi, ma abbastanza rapida quando funziona, mentre la tecnica ecografica è molto più precisa, ma richiede un po più tempo nell’esecuzione. È possibile ovviare il problema “tempo” segnando lo spazio intercricoideo in ecoassistenza con il collo in estensione, prima della procedura di IOT, come parte della valutazione delle vie aeree.

Qualcuno potrebbe proporre: anziché identificare la membrana cricotitroidea, non è sufficiente praticare un incisione verticale di 8-10 cm nella zona anteriore del collo sotto la cartilagine tiroidea per poi ricercare lo spazio desiderato e praticare la cricotirotomia?

La risposta è certamente NO! Poiché nei colli difficili non è possibile identificare precisamente con la palpazione la linea centrale del collo (midline), è alto il rischio di non incidere lo spazio corretto, ma di incidere i vasi che si trovano paralleli  e laterali alle vie aeree. In uno studio clinico(Suddiqui et al.), 20 su 109 pazienti con patologie delle vie aeree, la linea di mezzo a livello intercricoideo è stata misconosciuta con la palpazione con un errore di 1,5-2,3cm lateralmente al target corretto, con un grave rischio di ledere i grossi vasi del collo. L’utilizzo dell’ecografia, invece, ha permesso il riconoscimento del midline a livello intercricoideo entro 10 mm  dal target reale. L’ecografia permette anche di visualizzare e bypassare eventuali vasi presenti a livello della membrana cricotiroidea (Vasi tiroidei, arteria cricotiroidea traversa).

Altra domanda: segnando sulla cute il punto di mezzo della membrana intercricoidea prima dell’induzione, sono sicuro che rimarrà al posto esatto nonostante le manovre di posizionamento del capo (sniffing position, posizione neutra)?

Se si segna il repere in posizione neutra ed il collo è successivamente esteso, il marking si sposterà sul piano sagittale e non corrisponderà più al target esatto. Invece, come testimoniano diversi studi, in linea con le raccomandazioni DAS (Difficult Airway Society), il marking deve essere segnato in estensione prima della procedura, in tal modo,  nonostante i vari movimenti del capo durante l’induzione, quando il collo ritornerà in iperestensione, il marking si troverà esattamente sul target reale.

 

Come individuare la Membrana Cricotidea con l’ecografia

Esistono due tecniche per individuare la membrana cricotiroidea:

  • TACA (piano trasversale)
  • String of pearls (piano sagittale)

Immagine 1: posizionamento della sonda lineare sul piano trasversale

La tecnica TACA il cui acronimo sta per Thyroid cartilage-Airline-Cricoid cartilage-Airline è stata descritta da Kristensen nel 2015.

Paziente in posizione supina, testa e collo in estensione, si utilizza una sonda lineare ad alta frequenza posizionandola su un asse trasversale in corrispondenza della cartilagine tiroidea che sarà riconoscibile come una v invertita o come il tetto di una casa (immagine 2), spostando la sonda caudalmente si identificherà la membrana cricotiroidea, sotto la quale è presente una linea iperecoica che rappresenta l’interfaccia aria mucosa (immagine 3).

Immagine 2: scansione della cartilagine tiroidea sul piano trasversale.

La cartilagine tiroidea(aspetto a V invertita è evidenziata dalle stelle)

FC: False Corde

Immagine3: scansione della membrana cricotiroidea (CTM) sul piano trasversale tra la cartilagine cricoide e tiroide.

La freccia gialla indica la linea ecoica al di sotto della CTM rappresentata dall’interfaccia aria mucosa.

Immagine 4: scansione della cartilagine cricoide sul piano trasversale.

La cartilagine cricoide è evidenziata dalle stelle.

La freccia gialla indica la linea ecoica al di sotto della Cartilagine cricoide rappresentata dall’interfaccia aria mucosa.

Immagine 5: scansione dell’anello tracheale sul piano trasversale.

Al di sotto dell’anello tracheale si nota l’interfaccia aria mucosa (linea ecoica indicata dalla freccia verde).

Procedendo ulteriormente in direzione caudale si identificherà la cartilagine cricoide come una struttura ipoecoica a forma di arco con l’interfaccia aria mucosa posteriormente(immagine 4). Una volta che è stata visualizzata la cartilagine cricoide, la sonda viene spostata cranialmente nel mezzo della membrana cricoidea e viene segnato il marker sul piano trasversale.

Ruotando la sonda di novanta gradi otteniamo una scansione sull’asse longitudinale visualizzando la cartilagine tiroidea e cricoidea con la membrana cricoidea interposta tra queste (immagine 8)

Immagine 6: Posizionamento della sonda lineare sul piano sagittale

Immagine 7: scansione del collo  sul piano sagittale con sonda lineare.

I Cerchi gialli (anelli tracheali) e la cartilagine cricoide(cerchio arancione poggiano sulla linea iperecoica che rappresenta l’interfaccia aria mucosa. CTM: membrana cricotiroidea

Immagine 8: scansione del collo sul piano sagittale con sonda lineare spostando la sonda più cranialmente rispetto all’immagine 7.

Anello tracheale (giallo), la cartilagine cricoide (arancione), cartilagine tiroide (verde), CTM (azzurro) poggiano sulla linea iperecoica che rappresenta l’interfaccia aria mucosa. CTM: membrana cricotiroidea

 

Tutto risulta più semplice utilizzando la visione della collana di perle (string of pearls). Posizionando la sonda sul piano sagittale(immagine 6)si individuerà la trachea con i suoi anelli tracheali che, in ecografia, hanno l’aspetto di tante perle ipoecoiche in rapporto posteriormente con la linea ecoica dell’ interfaccia aria mucosa(immagine 7). Cranialmente alla collana di perle si identificherà la cartilagine cricoide come una struttura ovale ipoecoica di maggiori dimensioni rispetto alle perle. Spostando la sonda cranialmente si noterà il margine inferiore della cartilagine tiroidea e la membrana cricotiroidea interposta tra le due cartilagini(immagine 8) Sarà utile selezionare il Doppler per ricercare eventuali vasi. Con l’utilizzo di un repere metallico oppure la punta smussa di un ago in out of plane, che sarà visualizzato in ecoguida come un punto iperecoico con un cono d’ombra posteriore, quest’ultimo dovrà essere posizionato nel punto di mezzo tra margine inferiore della cartilagine tiroidea e margine superiore della cartilagine cricoide. A questo punto la sonda viene rimossa e il marker è posizionato nel punto preciso in cui deve essere effettuata la cricotirotomia.

 

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