GESTIONE ANESTESIOLOGICA DEL TAGLIO CESAREO NELLE CONDIZIONI DI URGENZA/EMERGENZA

 

A pochi giorni dal termine del XXVIII Congresso Nazionale ESRA, svoltosi a Palermo il 5-7 Ottobre, il cui tema portante è stato il rischio clinico, desideriamo, attraverso la newsletter di questo mese, richiamare l’attenzione sulla sicurezza in anestesia ostetrica e, in particolare, rispetto alla gestione anestesiologica del taglio cesareo nelle condizioni di urgenza/emergenza.

 

La tecnica anestesiologica più appropriata per il taglio cesareo, che rappresenta la procedura chirurgica cui viene sottoposta più frequentemente la paziente ostetrica, dipende da molteplici fattori, il più rilevante dei quali è rappresentato dallo scenario clinico, ovvero dalla situazione di elezione, urgenza o emergenza, la cui gravità viene definita da un sistema di classificazione suddiviso in quattro gradi. (1) Altri fattori sono rappresentati dall’anamnesi ostetrica, medica e chirurgica materna; l’eventuale preesistenza del travaglio di parto e dell’analgesia epidurale; le risorse disponibili; le preferenze della paziente gravida e, infine, l’esperienza dell’anestesista.

In condizioni di emergenza e/o urgenza, la comunicazione efficace tra tutti i membri del team multidisciplinare della sala parto assume un ruolo cruciale nel guidare le decisioni sulla gestione della paziente ostetrica, comprese le scelte anestesiologiche.

La preferenza per le tecniche di anestesia locoregionale è giustificata dalla possibilità di ridurre l’incidenza delle complicanze secondarie alla difficoltà di gestire le vie aeree nella paziente gravida e dal vantaggio di limitare l’esposizione del feto agli anestetici generali. Per tali motivi, l’anestesia locoregionale viene considerata la prima scelta per il taglio cesareo elettivo, se non sussistono controindicazioni alla sua esecuzione.

Peraltro, la crescente diffusione dell’analgesia epidurale durante il travaglio di parto ha contribuito a limitare la necessità di ricorrere all’anestesia generale, nei casi in cui è necessario procedere a taglio cesareo in condizioni di urgenza. In alternativa, nelle circostanze in cui l’estrazione fetale deve essere espletata rapidamente, ma in assenza di una grave compromissione delle condizioni materno-fetali e in mancanza di un catetere epidurale funzionante, l’anestesia subaracnoidea viene considerata la tecnica anestesiologica più appropriata.

In altre situazioni, al contrario, la grave compromissione delle condizioni materno-fetali preclude l’esecuzione e il successo del blocco centrale e l’induzione dell’anestesia generale rappresenta la scelta più rapida ed affidabile per l’espletamento del taglio cesareo emergente.

Tuttavia, ogni qualvolta si ricorre all’anestesia generale, è fondamentale considerare i rischi che tale tecnica anestesiologica comporta nella paziente gravida, ovvero:

  • Difficoltà di gestione delle vie aeree superiori, fallimento dell’intubazione e ipossia;
  • Aspirazione di materiale gastrico;
  • Risveglio intraoperatorio;
  • Esposizione fetale all’azione degli anestetici generali.

I vantaggi e le modalità di esecuzione dell’anestesia subaracnoidea in condizioni di urgenza/emergenza sono descritti nella sessione “Pillole di ALR”. Di seguito, invece, illustriamo un altro possibile scenario della sala parto, ovvero la possibilità di convertire la partoanalgesia epidurale in anestesia per taglio cesareo urgente/emergente.

ESTENSIONE DELLA PARTOANALGESIA EPIDURALE AD ANESTESIA CHIRURGICA

L’estensione dell’analgesia per il travaglio di parto ad anestesia chirurgica per il taglio cesareo può avvalersi dell’utilizzo del catetere epidurale. L’opportunità di prediligere tale scelta è subordinata alla disponibilità di un catetere localizzato correttamente nello spazio epidurale, attraverso il quale è stata realizzata un’analgesia soddisfacente. In caso contrario (ad esempio, analgesia non uniformemente distribuita) e in tutti i casi in cui sussistono dubbi rispetto al corretto funzionamento del catetere epidurale, la scelta della tecnica più appropriata per ottenere rapidamente un’anestesia efficace (riposizionamento del catetere epidurale, anestesia spinale o anestesia generale) dipende da molti fattori, principalmente dal grado di urgenza della situazione clinica.

La scelta rispetto all’anestetico locale da somministrare attraverso il catetere epidurale in caso di conversione da analgesia ad anestesia chirurgica è oggetto di discussione. I dati disponibili in letteratura non consentono attualmente di trarre conclusioni definitive a supporto dell’impiego di una determinata soluzione anestetica, in quanto fanno riferimento ad un numero molto limitato di studi controllati randomizzati, caratterizzati da esigua numerosità campionaria e ampia variabilità nella metodologia. (2)

Tuttavia, da essi è emerso che la somministrazione della miscela costituita da lidocaina 2% e adrenalina (5 mcg/mL o 1:200000), con o senza l’aggiunta di un oppioide lipofilo, promuove il blocco sensitivo più rapidamente rispetto alla bupivacaina/levobupivacaina 0,5% e alla ropivacaina 0,75%, con una differenza media pari a 1,7-4,5 minuti. Dalla valutazione dei range temporali necessari per l’instaurarsi del blocco chirurgico, si evince che tutte le soluzioni anestetiche descritte sono appropriate in caso di taglio cesareo urgente di categoria 3, in cui l’intervallo di tempo tra la decisione dell’operatore e l’estrazione fetale deve essere non superiore a 75 minuti. Tuttavia, in caso di compromissione grave delle condizioni materne e/o fetali, per le quali l’estrazione fetale deve essere espletata entro 30 minuti (taglio cesareo urgente o di categoria 1), è da prediligere la miscela che garantisce l’onset più rapido per l’instaurarsi del blocco anestetico, ovvero lidocaina 2% e adrenalina 5 mcg/mL, eventualmente associate ad un oppiode liposolubile.

Nei casi, invece, in cui non sussistano restrizioni temporali, è ragionevole l’impiego della ropivacaina 0,75%, per la quale la necessità di somministrazione aggiuntiva di anestetici durante l’intervento chirurgico è risultato inferiore rispetto agli altri anestetici (bupivacaina/lebobupivacaina 0,5% e lidocaina 2%).

Infine, la bupivacaina 0,5% e la levobupivacaina 0,5% hanno mostrato minore efficacia rispetto alla velocità dell’onset e alla qualità del blocco anestetico. (2)

 

Secondo The Royal College of Anaesthetists, nella paziente gravida sottoposta ad anestesia neuroassiale è considerato accettabile un tasso di conversione ad anestesia generale non superiore al 5% in condizioni di emergenza e all’1% in condizioni di elezione. (3) Purtroppo, il fallimento di tale procedura, riportato con un’incidenza variabile sino al 21%, è tutt’altro che trascurabile. È fondamentale, dunque, adottare strategie volte a migliorare la sicurezza materno-fetale ed evitare i rischi derivanti dalla necessità di ricorrere all’anestesia generale in condizioni di urgenza. (4)

Strategie per migliorare la sicurezza materno-fetale in caso di necessità di estensione dell’analgesia epidurale in anestesia per taglio cesareo:

  • Conferma del corretto posizionamento del catetere epidurale: è necessario verificare il corretto posizionamento del catetere epidurale prima della somministrazione della miscela anestetica necessaria per la conversione. L’opportunità della somministrazione di una dose test, costituita da un basso dosaggio di anestetico locale associato o meno ad adrenalina (15 mcg), per escludere la localizzazione intratecale e/o intravasale della punta del catetere epidurale deve essere bilanciata all’eventuale ritardo con il quale si instaurerebbe un adeguato blocco anestetico per l’intervento chirurgico. Considerato, peraltro, che nella partoriente la somministrazione della dose test convenzionale non è spesso dirimente nell’escludere le dislocazioni del catetere, appare più ragionevole somministrare la miscela epidurale a dosi frazionate, previo test di aspirazione negativo, e rivalutare la progressiva estensione cefalica e la simmetria del blocco dopo ogni bolo incrementale (pari a un terzo/metà della dose totale).
  • Scelta del luogo dove somministrare la soluzione anestetica: iniziare l’estensione dell’analgesia epidurale in sala parto permette di verificare l’efficacia del bolo epidurale iniziale durante il trasferimento e, pertanto, ridurre l’intervallo di tempo necessario per l’instaurarsi del blocco anestetico. Peraltro, l’inefficacia del bolo iniziale consente all’operatore di cambiare strategia subito dopo l’arrivo in sala operatoria. Al contrario, la somministrazione della miscela anestetica in sala operatoria offre il vantaggio di monitorare la paziente ostetrica durante l’instaurarsi del blocco anestetico e di identificare e trattare tempestivamente complicanze, quali il blocco spinale totale, l’ipotensione e la tossicità sistemica da anestetico locale.

La scelta deve essere individualizzata e dipende strettamente dalla situazione clinica (urgenza/emergenza) e dall’organizzazione strutturale della sala parto e della sala operatoria. Ad ogni modo, indipendentemente dalla scelta, l’estensione dell’analgesia prevede che l’anestesista sia sempre vicino alla paziente. Una strategia potrebbe essere rappresentata dalla somministrazione del top-up epidurale iniziale in sala parto, previo test di aspirazione negativo, la valutazione della paziente durante il trasferimento, la somministrazione della dose successiva dopo l’arrivo in sala operatoria e l’avvio del monitoraggio dei parametri vitali.

  • Scelta dell’anestetico locale:

Come già descritto in precedenza:

  • nei casi di emergenza/urgenza: la miscela anestetica a più rapido onset è rappresentata da lidocaina 2% e adrenalina (5 mcg/ml), eventualmente con l’aggiunta di un oppioide liposolubile e di bicarbonato di sodio;
  • in alternativa: la ropivacaina 0,75% ha mostrato la migliore qualità del blocco intraoperatorio;
  • la levobupicavaina 0,5% ha dimostrato la minore efficacia sia in termini di qualità del blocco anestetico che rapidità di azione.
  • Valutazione del blocco anestetico: l’estensione di un’analgesia epidurale a livello di T10 ad anestesia sino a T4 solitamente richiede un volume di soluzione anestetica pari a circa 15-20 ml. La valutazione dell’estensione del blocco anestetico si avvale di diverse modalità, la più attendibile della quali è rappresentata dall’assenza della sensazione tattile a livello dei dermatomeri T5-T6. Tuttavia, il volume necessario a raggiungere tale livello dermatomerico dipende dalle modalità di utilizzo del catetere durante l’analgesia, per cui è ragionevole la rivalutazione dell’altezza del blocco e la sua bilateralità dopo la somministrazione di ogni singolo bolo della miscela anestetica.
  • Scelta della tecnica anestesiologica alternativa in caso di fallimento:
  • in presenza di un blocco unilaterale: la somministrazione della soluzione anestetica dopo che il catetere è stato ritirato, rappresenta solitamente un intervento efficace e risolutivo. Tuttavia, non rappresenta la scelta prioritaria in caso di emergenza, perché richiede tempo. Peraltro, in caso di fallimento, espone al rischio di tossicità da anestetico locale, qualora si scegliesse di ricorrere successivamente alla ripetizione della tecnica loco-regionale.
  • Anestesia subaracnoidea: l’esecuzione dell’anestesia spinale entro 30 minuti dal tentativo di estensione epidurale è associata ad un aumentato rischio di fallimento. Peraltro, la compressione del sacco durale da parte del volume epidurale e il possibile passaggio dell’anestetico locale epidurale allo spazio subaracnoideo attraverso il foro delle meningi favoriscono lo spread cefalico dell’anestetico locale, con il rischio di blocco spinale alto o totale. Per questo motivo, è raccomandata la riduzione di circa il 20% della dose di anestetico somministrato durante l’esecuzione dell’anestesia spinale.

Nonostante tali limiti, l’anestesia subaracnoidea rappresenta la tecnica locoregionale di scelta per garantire rapidamente un’anestesia efficace per taglio cesareo.

  • Anestesia combinata spino-peridurale: la scelta di tale tecnica combina la somministrazione di un basso dosaggio intratecale (per evitare il rischio di blocco spinale alto o totale, dopo il tentativo di estensione epidurale) alla possibilità di prolungare il blocco anestetico intraoperatorio attraverso il catetere. I limiti della tecnica sono rappresentati dalle eventuali difficoltà tecniche e dal prolungato tempo di esecuzione.
  • Anestesia generale: rappresenta l’alternativa nei casi in cui si preferisce evitare le tecniche locoregionali e la metodica che assicura l’anestesia per taglio cesareo nel più breve tempo possibile. (5)

 

BIBLIOGRAFIA