ANESTESIA SUBARACNOIDEA

L’anestesia subaracnoidea è la tecnica anestesiologica più comunemente eseguita per il taglio cesareo e presenta i seguenti vantaggi:

  • Esecuzione tecnicamente più semplice rispetto all’anestesia epidurale o all’anestesia combinata spino-peridurale (CSE).
  • Conferma del corretto posizionamento dell’ago attraverso la visualizzazione della fuoriuscita del liquor.
  • Rapido onset del blocco sensitivo-motorio lombosacrale e toracico, solitamente più intenso rispetto alla tecnica epidurale.
  • Necessità di bassi dosaggi di anestetico locale per ottenere il blocco spinale, con conseguente trascurabile rischio di tossicità sistemica da anestetico locale per la madre e minimo trasferimento di farmaci al feto.
  • Regressione abbastanza prevedibile e rapida del blocco anestetico.
  • Tasso di fallimento della tecnica relativamente basso, inferiore all’1%.

Anestesia spinale a rapida sequenza:

Nonostante gli indubbi vantaggi delle tecniche locoregionali, l’anestesia generale viene considerata la metodica con la quale viene garantita il più rapidamente possibile un’anestesia efficace per taglio cesareo emergente (taglio cesareo di categoria 1), anche se non sempre rappresenta la scelta più sicura.

Per tale motivo, ormai diversi anni fa è stato introdotto un approccio definito anestesia spinale a rapida sequenza (rapid sequence spinal anaesthesia o no-touch-tecnique) allo scopo di semplificare e minimizzare i passaggi della sequenza tecnica, ridurre il numero di tentativi e accorciare il tempo di esecuzione dell’anestesia subaracnoidea.

L’anestesia spinale a rapida sequenza prevede:

  • Il reperimento di una vena periferica (Foto 1) e l’avvio del monitoraggio multiparametrico da parte di un secondo operatore, mentre il primo operatore (anestesista) si prepara per l’esecuzione dell’anestesia subaracnoidea. È fondamentale posizionare un accesso venoso periferico prima dell’iniezione dell’anestetico intratecale. Durante l’esecuzione dell’anestesia subaracnoidea, è necessario comunque pre-ossigenare la paziente. (Foto 2)
  • No-touch tecnique: Il primo operatore indossa guanti sterili monouso (Foto 3) e utilizza il loro involucro come superficie su cui adagiare il resto del materiale. (Foto 4) La disinfezione cutanea non è preceduta dalla palpazione dei reperi anatomici e prevede un singolo passaggio con soluzione di clorexidina 0,5%.
  • La preparazione della miscela anestetica consiste di un dosaggio più elevato di bupivacaina 0,5% iperbarica, rispetto a quello usualmente impiegato (sino ad un massimo di 3 ml), soprattutto se non associato ad un oppioide lipofilo. (Foto 5) La scelta di aggiungere un oppioide liposolubile è subordinata al tempo necessario per la sua preparazione e solo se determina un ritardo accettabile.
  • L’infiltrazione cutanea con anestetico locale può essere evitata.
  • La manovra prevede un solo tentativo di puntura, a meno che non sia necessario solo reindirizzare l’ago. (Foto 6)
  • Si inizia la procedura chirurgica quando il blocco sensitivo raggiunge o è superiore al livello dermatomerico T10.
  • In caso di fallimento dopo il primo tentativo, si procede con l’induzione dell’anestesia generale.

La case series  in cui tale procedura è stata applicata subito dopo la sua descrizione ha evidenziato che il tempo medio intercorrente tra il posizionamento della paziente per l’esecuzione dell’anestesia subaracnoidea, la preparazione del materiale e l’iniezione dell’anestetico intratecale è risultato pari a 2 minuti; il tempo medio per il raggiungimento di un blocco sensitivo ritenuto soddisfacente per la chirurgia dopo la somministrazione dell’anestetico locale è stato stimato pari a 4 minuti. Complessivamente, l’esecuzione di tutti i passaggi della tecnica locoregionale ha richiesto in media 8 minuti. È difficile estrapolare dalla letteratura il tempo medio necessario per l’induzione dell’anestesia generale e per l’esecuzione dell’anestesia subaracnoidea in caso di taglio cesareo emergente. Tuttavia, in condizioni di elezione è stato riportato che l’induzione dell’anestesia generale e l’esecuzione dell’anestesia spinale richiedono in media rispettivamente 4,5 minuti e 8,1 minuti, ovvero un intervallo di tempo simile a quello descritto in condizioni di emergenza nella case series.

In generale, la decisione rispetto alla scelta della tecnica anestesiologica cui sottoporre la paziente in caso di taglio cesareo emergente deve essere valutata caso per caso, considerando le indicazioni ostetriche, le condizioni materne e fetali, le abilità dell’operatore, i protocolli dei singoli istituti e le risorse disponibili.

 

BIBLIOGRAFIA

Foto 1. Il reperimento di una vena periferica, prima dell’iniezione dell’anestetico intratecale.

Foto 2. Durante l’esecuzione dell’anestesia subaracnoidea, è necessario comunque pre-ossigenare la paziente.

Foto 3. Il primo operatore indossa guanti sterili monouso.

Foto 4. Il primo operatore utilizza l’involucro dei guanti sterili monouso come superficie su cui adagiare il resto del materiale.

Foto 5. La preparazione della miscela anestetica consiste di un dosaggio più elevato di bupivacaina 0,5% iperbarica, rispetto a quello usualmente impiegato (sino ad un massimo di 3 ml).

Foto 6. La manovra prevede un solo tentativo di puntura, a meno che non sia necessario solo reindirizzare l’ago.