ANESTESIA LOCOREGIONALE NEL PAZIENTE CON VIE AEREE DIFFICILI NOTE
- “Ciao! Oggi hai un paziente difficile da intubare!!!”
- “Gli faccio un blocchetto e un po’ di sedazione”
- “Sei matto? E se poi succede qualcosa?
Quante volte vi è capitato di trovarvi in discussioni cosi’? Qual è la cosa giusta da fare? C’è chi dice sia meglio assicurarsi la via aerea subito, chi dice sia meglio evitarla.
Cosa dicono le linee guida?
Giusto, andiamo a vedere come si deve fare in questi casi:
Iniziamo da quelle di casa, che…
…sono un po’ vecchiotte, parliamo del 2005, l’anestesia locoregionale non aveva ancora avuto il progresso che conosciamo, si iniziava appena a parlare di ecografia, ma sappiamo che ecografi giravano allora!!!
Infatti, giustamente recitano:
5) In case of predicted severe difficult intubation with expected difficult ventilation, performing the surgical procedure under loco- regional anaesthesia is not recommended, as airway control would not be granted in case of complications”
Quindi, che sia una craniotomia o un dito a Martello, il paziente con via aerea difficile va sempre intubato!!!
La linea guida citata è in revisione già da un po’ e si adeguerà alle linee guida più recenti che la vedono un po’ diversamente, perché le cose sono cambiate, ma con le vie aeree non si scherza.
Per questo è bene avere una strategia pronta.
Quindi, come dobbiamo comportarci???
Se già sappiamo che il paziente HA una VIA AEREA DIFFICILE, possiamo procedere con l’intervento in anestesia locoregionale purché:
- NON SUCCEDA QUALCOSA!!!
e quindi il “qualcosa” lo dobbiamo prevedere e prevenire
- SE SUCCEDE QUALCOSA SONO PRONTO A REAGIRE
tradotto: devo avere una strategia per gestire la via aerea difficile in corso di intervento chirurgico, quindi, imprescindibile, una valutazione super accurata delle vie aeree nel preoperatorio
- NON SI PREVEDA UNA ANESTESIA LOCOREGIONALE DIFFICILE
quindi, se già so che la tecnica di anestesia locoregionale che ho in mente potrebbe fallire, (perché magari il paziente è un grande obeso oppure ha cicatrici nella zona in cui dovrei fare il blocco) devo cambiare tecnica o passare direttamente ad anestesia generale con intubazione secondo la strategia che già avevo preventivamente deciso (e mi raccomando, sempre almeno in due persone)
Come faccio a sapere prima se l’anestesia locoregionale sarà difficile? Che vuol dire?
Vuol dire che un paziente con anamnesi di intubazione difficile o impossibile, oppure un paziente con EVIDENTE difficoltà, non può arrivare in sala operatoria senza una ATTENTA VALUTAZIONE ed una SCELTA MULTIDISCIPLINARE DELLA STRATEGIA TERAPEUTICA. Si, esatto, non della tecnica di anestesia, ma del trattamento terapeutico. Perché insieme al chirurgo ed ai curanti, se non sono gli stessi chirurghi, si può decidere che l’intervento non debba essere fatto o che l’approccio chirurgico debba essere modificato.
Nel corso di questa valutazione è MANDATORIO valutare bene le vie aeree, ma è anche opportuno valutare bene la fattibilità della tecnica di anestesia locoregionale che abbiamo in mente. Come? ESAME OBIETTIVO e PRESCAN ECOGRAFICO.
L’esame obiettivo può mostrarci eventuali cicatrici o alterazioni anatomiche, ma l’ecografia può mostrarci le strutture che effettivamente ci interessano.
Qualcuno di pensa: “Tutto inutile, tanto faccio una spinale!!!”
Niente di più sbagliato, scegliere la tecnica più affidabile, pensando che non possa fallire. Anche la fattibilità di una spinale va verificata!!! ECOGRAFICAMENTE!!!
Che sia considerata semplice come in questo caso in cui obiettivamente il paziente aveva una schiena “facile”, ma era tutto completamente ossificato,
o considerata impossibile, come questa di un paziente sottoposto a stabilizzazione vertebrale, risultato perfettamente e facilmente “spinalizzabile” alla valutazione ecografica (vedi pillola)
Come sempre in questi casi, non affrontate il problema da soli e soprattutto chiedete supporto ai più esperti.
- A proposito, se l’anestesia locoregionale risulta difficile, ma fattibile, LA DEVE FARE IL PIU’ ESPERTO IN STRUTTURA, la regola è la stessa delle vie aeree. Se decidiamo di intubare un paziente con vie aeree difficilissime, non lo facciamo fare allo specializzando.
Tutte queste cose, ed anche altre, sono riassunte in questo algoritmo
che il dott. Giuseppe Pascarella ha pubblicato qualche anno fa su RAPM il cui link è fra gli articoli del mese, ed insieme al quale associamo i link alle principali, aggiornate, linee guida sulla gestione delle vie aeree.
Fabio Costa