GESTIONE DELLA PUNTURA ACCIDENTALE DELLA DURA MADRE NELLA PAZIENTE OSTETRICA

Le tecniche neuroassiali rappresentano le procedure più comunemente utilizzate per garantire l’analgesia durante il travaglio di parto o l’anestesia per il taglio cesareo. La puntura accidentale della dura madre (Accidental Dural Puncture – ADP) è una complicanza che può verificarsi durante l’esecuzione della tecnica peridurale o combinata spino-peridurale e presenta un’incidenza che varia dallo 0,5% all’1,5% nelle pazienti ostetriche e comporta il rischio di sviluppare cefalea post puntura durale (Post-Dural Puncture Headache – PDPH), che è stato stimato superiore al 50% in seguito all’impiego di aghi epidurali di calibro compreso tra 16 e 18 Gauge. (1) Essa è definita come cefalea che compare entro cinque giorni dalla puntura lombare, causata dalla perdita di liquido cefalorachidiano e solitamente accompagnata da rigidità nucale e/o sintomi uditivi; regredisce spontaneamente entro due settimane o, in alternativa, dopo l’esecuzione di un patch epidurale lombare con sangue autologo (fig. 1) (Epidural Blood Patch – EBP). (2)

Fig. 1 – Epidural Blood Patch

Spesso la sintomatologia è di intensità così severa e invalidante da causare difficoltà nell’accudimento del neonato e nell’allattamento materno, può durare diversi giorni, o addirittura cronicizzare, con conseguente prolungamento della degenza ospedaliera o aumento degli accessi in PS dopo la dimissione ospedaliera. Essendo di natura posturale, l’alleviamento della sintomatologia può richiedere l’allettamento con aumento del rischio tromboembolico e, infine, anche se raramente, può comportare complicanze maggiori (ad esempio emorragia cerebrale).(1)

Le strategie per la gestione della PDPH comprendono trattamenti conservativi e farmacologici (2) o, in alternativa l’esecuzione del patch epidurale con sangue autologo, che al momento rappresenta la procedura interventistica più efficace nel ridurre la severità e la durata della sintomatologia in modo immediato. Tuttavia, tale trattamento può risultare non definitivo in una certa di percentuale di casi, con rebound della cefalea e necessità della ripetizione della procedura. La Tabella 1 riassume le attuali indicazioni rispetto all’impiego dell’EBP. (3)

Tabella 1. Trattamento della cefalea post puntura durale mediante Epidural Blood Patch (EBP) (3)

CEFALEA POST PUNTURA DURALE: EPIDURAL BLOOD PATCH (EBP)
INDICAZIONEL’esecuzione va considerata in caso di sintomatologia persistente e invalidante (che ostacola l’espletamento delle attività giornaliere abituali) e refrattaria al trattamento conservativo/farmacologico.
EFFICACIARisoluzione completa/parziale della sintomatologia cafalalgica nel 50-80% dei casi In caso di mancata/incompleta risoluzione, è possibile ripetere la procedura dopo aver escluso altre cause di cefalea. Non c’è evidenza rispetto alla eventuale riduzione di insorgenza di complicanze come l’ematoma subdurale e paralisi permanente dei nervi cranici.
TIMINGL’esecuzione entro 48 ore dalla puntura durale si associa a possibile riduzione della sua efficacia e necessità di ripetizione della procedura. Tuttavia, in caso di sintomatologia particolarmente severa, può essere considerata l’esecuzione entro 48 ore per il controllo del dolore.
TECNICASede: in corrispondenza dello stesso interspazio della ADP o dell’interspazio inferiore.Volume: 20 ml di sangue autologo prelevato sterilmente. (È necessario iniettare un volume inferiore, se non tollerato dalla paziente)È raccomandato il monitoraggio dei parametri vitali materni durante e dopo l’esecuzione di EBP.Non c’è evidenza rispetto alla necessità di somministrazione di antibioticoterapia. Tuttavia, non dovrebbe essere espletato in presenza di infezioni sistemiche materne.
APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICINon c’è evidenza della necessità di ulteriori approfondimenti diagnostici prima dell’esecuzione di EBP, ad eccezione dei casi in cui si ha la comparsa di sintomi neurologici focali, alterazione dello stato di coscienza e insuccesso di un precedente EBP.
RISCHIUlteriore puntura accidentale della dura madreDolore lombare durante l’esecuzione: sino al 50% delle puerpereDolore lombare dopo 24 h dall’esecuzione: > 80% delle puerpere e possibile persistenza nei giorni successivi, anche se con attenuazione della sintomatologia e risoluzione entro 4 settimane. Non esiste evidenza di dolore lombare cronico dopo EBPLe complicanze neurologiche possono occasionalmente presentarsi dopo l’esecuzione di EBP, ma la loro incidenza è sconosciuta. Sono state riportate le seguenti complicanze: aracnoiditi, meningiti, ematoma spinale, trombosi del seno venoso cerebrale, convulsioni, paralisi del nervo faciale, aumento della pressione intracranica (bradicardia), emorragia/ischemia cerebrale, disturbi visivi, plegia, dolore cervicale e dorsale, Sindrome di Horner.

Come ARTICOLI DEL MESE che vi proponiamo (che sono open source da BJA e scaricabili dal qr code), il primo è un recente studio internazionale prospettico, osservazionale (EPiMAP) rispetto alla gestione della cefalea post puntura durale accidentale nella paziente ostetrica.

I dati raccolti in 24 paesi europei hanno evidenziato che l’EBP rappresenta la metodica più utilizzata per il trattamento della PDPH, anche se l’impiego non ha una distribuzione geografica omogenea (ad esempio è meno frequentemente utilizzato in Spagna, Portogallo, Italia e Grecia). I fattori maggiormente implicati nella scelta di EBP sono rappresentati dalla ingravescenza della sintomatologia dopo la diagnosi (NRS > 7), l’impiego di aghi epidurale di grande calibro (< 18 G), la cefalea localizzata prevalentemente nella regione frontotemporale o nucale, la presenza di sintomi uditivi e la multiparità. L’esecuzione di EBP ha comportato un rapido miglioramento della sintomatologia, anche se 1/5 pazienti ostetriche hanno riportato la ricorrenza della cefalea dopo 24-48 ore, con necessità di un secondo EBP. (4)

A seguire, nel secondo articolo, la seconda parte dello studio con i risultati rispetto ai fattori associati al fallimento dell’EBP. (5)

Considerate le sue potenziali conseguenze, tuttavia, nelle ultime decadi è stata focalizzata l’attenzione anche sulla gestione e sulla prevenzione della puntura accidentale della dura madre, che sarebbe più corretto definire puntura accidentale delle meningi (Meningeal accidental puncture), in quanto affinchè avvenga la deliquorazione, la lesione deve coinvolge non solo la dura madre, ma anche l’aracnoide. Esistono due opzioni per la gestione immediata di tale evenienza, nel momento in cui si evidenzia flusso continuo di liquor dall’ago di Tuohy:

  1. Ritirare l’ago e ripetere la procedura, preferibilmente in corrispondenza dello spazio interspinoso superiore.
  2. Inserire il catetere epidurale nello spazio subaracnoideo e convertire ad analgesia/anestesia spinale. (fig. 2)

Fig. 2 – Rimozione dell’ago e ripetizione della tecnica peridurale, preferibilmente nello spazio interspinoso superiore

Quest’ultimo approccio, descritto per la prima volta da Cohen nel 1989 (6), ha acquisito sempre maggiore popolarità nel tempo e presenta il vantaggio di garantire analgesia a rapido onset e a distribuzione simmetrica per il travaglio di parto, evitando la ripetizione della procedura epidurale in un altro interspazio e il potenziale rischio di una ulteriore puntura accidentale; peraltro, il catetere intratecale offre la possibilità di estendere e convertire rapidamente l’analgesia in anestesia in caso di taglio cesareo urgente/emergente.

Al momento non esistono raccomandazioni rispetto al management immediato della ADP, in quanto l’evidenza scientifica non ha dimostrato la superiorità di un approccio rispetto all’altro.

La meta-analisi più recente rispetto all’impiego del catetere intratecale, che deriva da 13 studi prospettici e retrospettivi sino al 2018, ha evidenziato che tale intervento in seguito a puntura accidentale delle meningi è associato a riduzione statisticamente significativa di incidenza di cefalea (RR: 0,82, IC 95%) e di necessità di EBP (RR:0,62, IC 95%) nelle partorienti, rispetto a coloro sottoposte a nuovo tentativo di reperimento dello spazio epidurale. Tuttavia, l’applicazione di una ulteriore analisi statistica (Trial-sequential analysis), non ha supportato la validità dei risultati della meta-analisi convenzionale, sottolineando l’impossibilità attuale di trarre conclusioni definitive e la necessità di ulteriori approfondimenti. (7)

È indubbio il ruolo del catetere intratecale nel limitare la deliquorazione e i possibili meccanismi attraverso i quali esso ridurrebbe l’incidenza e la severità della sintomatologia cefalalgica sono i seguenti:

  1. l’occlusione parziale del lume dell’orifizio della dura madre e dell’aracnoide;
  2. l’attivazione della risposta infiammatoria con successiva formazione di tessuto fibroso, favorita dal mantenimento del catetere epidurale, che faciliterebbe la guarigione della lesione.

Si rimanda alla sezione Pillola di ALR dove è riassunto un breve protocollo rispetto alla gestione del catetere intratecale durante il travaglio di parto, le possibili complicanze e i limiti che di tale procedura si evincono dalla letteratura disponibile. (8)

Infine, la strategia ottimale per evitare la PDPH è prevenire, o meglio, minimizzare il rischio di puntura meningea non intenzionale. Nonostante alcun intervento si sia dimostrato efficace nel ridurre l’incidenza di ADP, l’operatore può ottimizzare l’esecuzione tecnica mediante l’adozione di alcuni accorgimenti:

  • utilizzo di aghi epidurali di calibro più piccolo (prediligere 18 G rispetto a 16 G);
  • decubito laterale della paziente;
  • ecoassistenza preprocedurale o ecoguida: l’esplorazione ecografica della colonna vertebrale prima dell’esecuzione del blocco centrale consente, attraverso due piani di scansione ecografica di individuare lo spazio intersomatico più favorevole alla puntura, la medianità del rachide, la profondità dello spazio epidurale/intratecale. I vantaggi che ne derivano sono la riduzione del numero di tentativi e del rischio di fallimento tecnico, in particolare nei casi di difficoltà tecnica prevista. Tuttavia, al momento, la rarità della ADP e l’esiguità della numerosità campionaria degli studi disponibili non hanno ancora permesso di dimostrare che l’impiego degli ultrasuoni riduca l’incidenza di ADP. Tuttavia, si confida che nel prossimo futuro la diffusione della tecnica real time possa evidenziare gli indubbi vantaggi in termini di sicurezza per la paziente ostetrica. (9)

Concludendo, l’utilizzo del catetere intratecale in seguito ad ADP nella partoriente permette di garantire analgesia efficace, a rapido onset e a basso rischio materno-fetale, se gestito con accuratezza. Tuttavia abbiamo bisogno di ulteriori studi per trarre conclusioni definitive rispetto ai rischi e ai benefici della procedura e per delineare raccomandazioni sulla gestione della puntura accidentale della dura madre.

BIBLIOGRAFIA

  • Guglielminotti J, Landau R, Li G. Major Neurologic Complications Associated With Postdural Puncture Headache in Obstetrics: A Retrospective Cohort Study. Anesth Analg. 2019 Nov;129(5):1328-1336.
  • Russell R, Laxton C, Lucas DN, Niewiarowski J, Scrutton M, Stocks G. Treatment of obstetric post-dural puncture headache. Part 1: conservative and pharmacological management. Int J Obstet Anesth. 2019 May;38:93-103.
  • Russell R, Laxton C, Lucas DN, Niewiarowski J, Scrutton M, Stocks G. Treatment of obstetric post-dural puncture headache. Part 2: epidural blood patch. Int J Obstet Anesth. 2019 May;38:104-118.
  • Gupta A, von Heymann C, Magnuson A, Alahuhta S, Fernando R, Van de Velde M, Mercier FJ, Schyns-van den Berg AMJV; EPiMAP collaborators. Management practices for postdural puncture headache in obstetrics: a prospective, international, cohort study. Br J Anaesth. 2020 Dec;125(6):1045-1055. 
  • Gupta A, Van de Velde M, Magnuson A, von Heymann C, Guasch E, Alahuhta S, Mercier FJ, Schyns-van den Berg AMJV; European Practices in the Management of Accidental Dural Puncture in Obstetrics Investigators. Factors associated with failed epidural blood patch after accidental dural puncture in obstetrics: a prospective, multicentre, international cohort study. Br J Anaesth. 2022 Nov;129(5):758-766.
  • Cohen S, Daitch JS, Goldiner PL. An alternative method for management of accidental dural puncture for labor and delivery. Anesthesiology. 1989 Jan;70(1):164-5. 
  • Heesen M, Hilber N, Rijs K, van der Marel C, Rossaint R, Schäffer L, Klimek M. Intrathecal catheterisation after observed accidental dural puncture in labouring women: update of a meta-analysis and a trial-sequential analysis. Int J Obstet Anesth. 2020 Feb;41:71-82
  • Orbach-Zinger S, Jadon A, Lucas DN, Sia AT, Tsen LC, Van de Velde M, Heesen M. Intrathecal catheter use after accidental dural puncture in obstetric patients: literature review and clinical management recommendations. Anaesthesia. 2021 Aug;76(8):1111-1121.
  •  Tatiana Sidiropoulou, Kalliopi Christodoulaki, Charalampos Siristatidis, “Pre-Procedural Lumbar Neuraxial Ultrasound-A Systematic Review of Randomized Controlled Trials and Meta-Analysis” Healthcare 2021 Apr 17;9(4):479