ANALGESIA POST TAGLIO CESAREO
A cura della dott.ssa Ilaria Pacini
Anestesia, Terapia Intensiva Post-operatoria e Terapia del Dolore
IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna
INTRODUZIONE
Abbiamo dedicato la newsletter di questo mese ad un tema molto importante che riguarda il controllo del dolore dopo uno degli interventi chirurgici più frequentemente eseguiti nel mondo, ovvero il taglio cesareo e, con esso, richiamiamo uno degli argomenti trattati durante la sesta edizione dell’e-ESRA International Congress svoltosi lo scorso 6 aprile (se non lo avete fatto prima e siete interessati: 6th e-ESRA International Edition, TV studio 2, “Anaesthesia for cesarean section”),
al quale ha preso parte anche la nostra connazionale Nicoletta Filetici.
Il taglio cesareo è causa di dolore di intensità moderata-severa in una percentuale significativa di pazienti ostetriche nelle successive 48 ore post-intervento. Un efficace controllo del dolore condiziona l’autonomia nel prendersi cura del neonato, i tempi di dimissione ospedaliera e la ripresa delle comuni attività quotidiane. Il mancato trattamento del dolore può avere conseguenze non trascurabili sul benessere psicologico materno, tali da creare interferenze nel rapporto madre-figlio, ritardare l’allattamento al seno, aggravare una condizione di depressione post-partum e, infine, predisporre a fenomeni di cronicizzazione del dolore postoperatorio.
L’analgesia post-operatoria del taglio cesareo si basa su un approccio multimodale, ovvero consiste nella combinazione di diverse tecniche anestesiologiche e molecole a diverso meccanismo d’azione, allo scopo di sfruttarne l’effetto sinergico, aumentare il grado di controllo del dolore e ridurre i relativi effetti collaterali secondari all’impiego di un singolo farmaco. A tal proposito, nelle ultime decadi è stata focalizzata l’attenzione sulla implementazione di protocolli volti a limitare il consumo di oppiodi sistemici, minimizzare l’impiego di farmaci che vengono secreti nel latte materno e favorire la rapida ripresa materna. Esistono diverse opzioni terapeutiche postoperatorie, la cui scelta dipende innanzitutto dalla tecnica anestesiologica impiegata per la procedura chirurgica e che, di volta in volta, deve necessariamente adattarsi alle peculiarità del singolo caso clinico e delle risorse disponibili.
Nel 2021 sono state aggiornate le raccomandazioni PROSPECT (Procedure-specific postoperative pain management)
rispetto alla gestione del dolore dopo taglio cesareo in elezione (precedente stesura risalente al 2014), che riassumono l’evidenza scientifica di 145 studi, rappresentati da 126 trials randomizzati controllati e 19 revisioni sistematiche e meta-analisi. (1) Esse si basano sul presupposto che l’anestesia intraoperatoria in condizioni elettive sia garantita dal blocco centrale (anestesia subaracnoidea o anestesia combinata spino-peridurale). I farmaci e le tecniche anestesiologiche attualmente raccomandati per la gestione ottimale del dolore post-operatorio del taglio cesareo elettivo sono indicati di seguito:
- Somministrazione di paracetamolo e farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS): l’impiego di analgesici quali il paracetamolo e i FANS è sempre raccomandata, in associazione agli oppioidi intratecali (Raccomandazione di Grado A). In assenza di controindicazioni, è consigliato l’inizio della terapia intraoperatoriamente, dopo l’estrazione fetale, e la prosecuzione nel post-operatorio, preferibilmente ad intervalli di tempo costanti. La somministrazione dei FANS potenzia l’effetto degli oppioidi, consentendo di ridurre il dosaggio della morfina intratecale e di contenerne gli effetti collaterali. Peraltro, i FANS determinano una riduzione delle necessità di dosi rescue di oppioidi sistemici.
- Oppioidi intratecali a lunga durata d’azione: la somministrazione intratecale degli oppioidi è condizionata dall’esecuzione dell’anestesia subaracnoidea o della tecnica combinata spino-peridurale per l’anestesia intraoperatoria. La morfina rappresenta l’oppioide intratecale di prima scelta e la dose raccomandata è 50-100 mcg (Raccomandazione di Grado A). A causa delle proprietà idrofiliche, essa non viene facilmente assorbita dalla circolazione sistemica e possiede una elevata biodisponibilità nel sistema nervoso centrale, tale da garantire un’analgesia post-operatoria di lunga durata (sino a 24 ore per il dosaggio raccomandato). La somministrazione di dosi superiori a 200 mcg non migliora l’analgesia e determina maggiore incidenza di effetti indesiderati. Questo fenomeno è definito “effetto tetto” dell’analgesia da morfina e si osserva per dosaggi intratecali superiori a 75 mcg. È stato anche evidenziato che l’approccio multimodale possa mitigare le differenze antalgiche esistenti tra i vari dosaggi di morfina. Il vantaggio che deriva dall’associazione con altri farmaci è quello di ottenere un’analgesia efficace con dosaggi di morfina non superiori a 100 mcg, allo scopo di ridurre l’incidenza di effetti avversi, in particolare nausea/vomito, prurito e depressione respiratoria. Non è stata riportata l’evenienza di depressione respiratoria dopo la somministrazione di bassi dosaggi e si considera che tale complicanza sia improbabile per dosaggi sino a 100 mcg, anche se il monitoraggio respiratorio è indicato sino a 24 ore successive alla somministrazione.
- Oppioidi epidurali: la somministrazione di morfina epidurale rappresenta un’alternativa alla somministrazione intratecale ed è condizionata dalla disponibilità di un catetere epidurale. È raccomandata la somministrazione di dosaggi pari a 2-3 mg (Raccomandazione di Grado A) che garantiscono il controllo del dolore sino a 24 ore post-operatorie e con buona tolleranza degli effetti avversi (soprattutto prurito, e con più bassa incidenza, di nausea e vomito). È stato evidenziato che dosi superiori a 3.75 mg non lmigliorano la qualità e la durata dell’analgesia.
Gli oppioidi lipofili, quali fentanyl (50-100 mcg) e sufentanil (10-20 mcg) determinano analgesia solo nelle prime 4-5 ore post-operatorie, per cui la somministrazione epidurale è giustificata solo per potenziare l’anestesia intraoperatoria, ma non per l’analgesia post-operatoria.
- Desametasone: la somministrazione endovenosa di una singola dose di desametasone è raccomandata insieme ad altri analgesici (paracetamolo e FANS), a causa degli effetti positivi sul controllo del dolore, la riduzione di necessità di somministrazione aggiuntiva oppioidi e le proprietà antiemetiche. (Raccomandazione di Grado A)
- Tecniche di anestesia locoregionale periferica: le evidenze sinora disponibili supportano l’esecuzione delle tecniche di anestesia locoregionale periferica nel contesto dell’analgesia multimodale dopo taglio cesareo. L’impiego di basse concentrazioni di anestetico locale riduce il rischio di tossicità sistemica da anestetico locale, che rappresenta la complicanza più temibile dei blocchi compartimentali che, peraltro, in questo caso devono essere eseguiti bilateralmente. Tuttavia, nonostante il potenziale beneficio in termini di analgesia, riduzione della necessità di analgesici sistemici e rapido recupero post-operatorio, è stato evidenziato che il reale vantaggio di queste tecniche è minimo quando sono associate alla morfina intratecale. Pertanto, la loro esecuzione (in particolare Trasversus Abdominis Plane block e blocco del muscolo quadrato dei lombi) è raccomandata soprattutto nei casi in cui l’anestesia neuroassiale è controindicata o nei casi in cui la morfina intratecale non viene somministrata. (Raccomandazione di Grado A)
Esecuzione di Trasversus Abdominis Plane Block con approccio laterale al termine dell’esecuzione di un taglio cesareo eseguito in urgenza.
- È raccomandata l’infiltrazione della ferita mediante singola somministrazione di anestetico locale o l’infiltrazione continua mediante l’impiego di un catetere connesso ad una pompa elastomerica, solo in assenza di somministrazione di morfina intratecale (Raccomandazione di grado A).
Altri aspetti presi in considerazione dalle raccomandazioni PROSPECT:
- Tecnica chirurgica: alcune tecniche chirurgiche hanno mostrato benefici in termini di minor intensità di dolore post-operatorio, in particolare l’incisione secondo Joel-Cohen rispetto all’incisione di Pfannenstiel e la mancata chiusura del peritoneo.
- È raccomandato l’impiego di fasce addominali post-operatorie.
- L’impiego della stimolazione elettrica transcutanea nervosa va considerato laddove disponibile.
Bibliografia:
- Roofthooft E, Joshi GP, Rawal N, Van de Velde M; PROSPECT Working Group* of the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy and supported by the Obstetric Anaesthetists’ Association. PROSPECT guideline for elective caesarean section: updated systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia. 2021 May;76(5):665-680.