Anestesia Subaracnoidea in Chirurgia Ambulatoriale
La chirurgia ambulatoriale, nota anche come chirurgia in regime di day surgery, consiste in un intervento chirurgico che non richiede un ricovero ospedaliero notturno. Il termine “ambulatoriale” deriva dal fatto che i pazienti chirurgici possono accedere e essere dimessi dalla struttura lo stesso giorno. I vantaggi della chirurgia ambulatoriale rispetto a quella ospedaliera includono una maggiore comodità e costi ridotti.
Diversi trial hanno dimostrato che la chirurgia ambulatoriale è sicura quanto o più della chirurgia ospedaliera: la percetuale di complicanze e di ospedalizzazione o riammissione post-operatoria sono comparabili, e l’incidenza di dolore e infezioni sono inferiori dopo la chirurgia ambulatoriale rispetto alla chirurgia ospedaliera.
La chirurgia ambulatoriale, quindi, richiede una tecnica anestetica con un rapido inizio e fine dell’anestesia, un rapido recupero dei riflessi protettivi, della mobilità e della minzione, nonché un buon controllo del dolore e della nausea postoperatori. Fin dall’inizio della chirurgia ambulatoriale, la tecnica anestetica preferita è stata l’anestesia generale con farmaci a breve durata d’azione. Le preoccupazioni relative ai tempi di esecuzione dell’anestesia spinale e ai rischi di blocco motorio prolungato e ritenzione urinaria ne hanno limitato l’utilizzo. L’anestetico locale intratecale ideale per la chirurgia ambulatoriale dovrebbe avere un rapido inizio del blocco motorio e sensoriale, una regressione prevedibile entro un lasso di tempo accettabile e una bassa incidenza di effetti avversi. Storicamente, la lidocaina era l’agente preferito in questo contesto, garantendo un blocco efficace con rapido recupero, ma l’ incidenza di sintomi neurologici transitori (TNS) ne ha di fatto escluso l’uso. Fino a poco tempo fa, gli unici anestetici locali autorizzati per uso intratecale erano la bupivacaina e levobupivacaina che presentano una lunga durata d’azione, quindi caratteristiche non in linea con la chirurgia ambulatoriale.
Con l’avvento della PRILOCAINA (2010 in UK) e la CLOROPROCAINA (2013 in UK), farmaci a breve durata d’azione che soddisfano i criteri chiave di un agente intratecale ideale per la chirurgia ambulatoriale e hanno ampliato le opzioni a disposizione del paziente e dell’anestesista nell’esecuzione dell’anestesia spinale per procedure ambulatoriali, l’anestesia spinale non richiede necessariamente adiuvanti come gli oppioidi intratecali o la somministrazione di sedazione e può essere associata a una ridotta necessità di analgesici postoperatori, a minore incidenza di nausea e vomito postoperatori (PONV), di ritenzione urinaria e a una più rapida dimissione.
Per eseguire un’anestesia spinale efficace in chirurgia ambulatoriale, come afferma il Dott. Robbie Erskine del Royal Derby Hospital, “It’s about choosing the right drug for the right patient for the right procedure.” É necessario quindi conoscere bene l’anestetico locale e saperlo utilizzare, adattandolo alla procedura, compresi i tempi soggettivi del chirurgo, e al paziente.
Analizziamo insieme queste due molecole per poi saperle utilizzare nella pratica clinica.
La prilocaina (iperbarica) è un anestetico locale ammidico a rapido onset e durata d’azione intermedia. È associata a una bassa incidenza di sintomi neurologici transitori (TNS). Dosi intratecali di prilocaina comprese tra 40 e 60 mg sono appropriate per procedure agli arti inferiori e al basso addome della durata massima di 90 minuti.
Il tempo di dimissione dall’ospedale dopo somministrazione intratecale di prilocaina è dose-dipendente, ma i pazienti possono in genere essere dimessi entro circa 4 ore dalla somministrazione. Dosi fino a 60 mg possono essere utilizzate in modo sicuro ed efficace in chirurgia ambulatoriale. Le procedure perianali possono essere eseguite con una dose minima di 10 mg. Questa dose garantisce un blocco a sella efficace con ottima stabilità emodinamica e i pazienti possono mantenere la capacità di deambulare per tutta la durata dell’anestesia. La preparazione iperbarica è particolarmente utile sia per l’anestesia a sella che per procedure ambulatoriali periombelicali e laparoscopiche. La prilocaina è controindicata nell’anemia falciforme a causa del rischio di metaemoglobinemia causata da un metabolita orto-toluidina. Negli adulti sani, la dose necessaria per produrre una metaemoglobinemia clinicamente evidente è di 6 mg/kg, che supera di gran lunga la dose intratecale
tipica.
La Cloroprocaina è un estere con una durata d’azione molto breve, dovuta al bassissimo legame con le proteine e al rapido metabolismo da parte della pseudocolinesterasi. La 2-cloroprocaina intratecale determina un rapido blocco sensoriale (3-5 min). La durata del blocco è dose-dipendente, con risoluzione completa del blocco sensoriale dopo 70-100 min con 30-60 mg. Una dose di 40-50 mg della soluzione all’1% determina un blocco motorio e sensoriale profondo fino a T10-12, il che è adeguato per procedure come l’artroscopia del ginocchio o la chirurgia del piede. Sebbene sia consigliata per procedure che durano fino a 40 min, è possibile ottenere fino a 60 min di anestesia chirurgica adeguata. La nostra esperienza dimostra che il tempo di dimissione non si prolunga in modo significativo quando si utilizzano dosi da 50 mg rispetto a 40 mg. Una dose di 60 mg in genere garantisce un blocco chirurgico della durata superiore a 60 minuti, ma la FDA afferma che “dosi superiori a 50 mg non sono state adeguatamente testate per efficacia e sicurezza”. Analogamente, nel Regno Unito, la dose massima raccomandata è di 50 mg.
La 2-cloroprocaina all’1% in forma pura può essere utilizzata per le procedure perineali, ma un blocco a sella è difficile da ottenere in modo costante perché
la preparazione è isobarica. L’aggiunta di adrenalina per prolungare la durata del blocco non è raccomandata in quanto può causare sintomi simil-influenzali e mal di schiena. La 2-cloroprocaina all’1% in forma pura è stata autorizzata nel Regno Unito nel 2013 e negli Stati Uniti nel 2017.
Proponiamo di seguito un algoritmo sulla scelta dell’ anestetico intratecale e relativo dosaggio in base alla procedura ambulatoriale (elaborato da R.
Erskine)
LETTURE CONSIGLIATE:
Rattenberry W. E al. Spinal anesthesia in ambulatory surgery
BJA Education, 19(10): 321e328 (2019) doi: https://doi.org/10.1016/j.bjae.2019.06.001
Spinal Anaesthesia in day surgery