IL SACRAL ESP, dal mito alla realtà?

Autore: Francesco Marrone, Ospedale Santo Spirito, Roma

Reviewer: Fabio Costa, Università Campus Bio-Medico, Roma

 

Introduzione e background

Il sacral erector spinae plane block (S-ESP) rappresenta una delle più recenti e interessanti evoluzioni dei blocchi fasciali. Nato come estensione in senso caudale dell’ESP block, e inizialmente proposto per il blocco antalgico dei soli rami posteriori dei nervi sacrali, il S-ESP ha progressivamente dimostrato un potenziale analgesico più ampio, trovando applicazione in chirurgia sacrale, anorettale, perineale, urologica, ginecologica, pediatrica e ortopedica (discectomie lombari, protesica di anca e frattura di femore prossimale). Ulteriori applicazioni hanno riguardato la terapia del dolore (vaginismo, coccigodinia, radicolopatie). Negli ultimi anni, la produzione scientifica sul S-ESP è cresciuta in modo significativo, includendo innanzitutto case-reports su esperienze promettenti (“anecdotal” direbbe qualcuno) relative all’uso del sacral come opzione analgesica (talvolta anestetica) nella frattura di femore prossimale del paziente anziano fragile, anche in combinazione con altri blocchi di fascia. Al contempo sono apparsi anche numerosi studi randomizzati controllati, che hanno portato a revisioni sistematiche e meta-analisi, insieme a studi anatomici e di imaging su paziente. La diffusione del S-ESP nella pratica clinica rimane tuttavia eterogenea, in assenza di raccomandazioni definitive, per una comprensibile incertezza sul reale meccanismo d’azione e sulla prevedibilità della sua diffusione.

Questo articolo vuole rispondere ad alcune domande pratiche: dove agisce davvero il S-ESP, quando conviene rispetto alle alternative note, come eseguirlo in sicurezza, e quali outcome oggi sono supportati. [1]

 

 

Razionale clinico e letteratura a supporto

Il razionale anatomico del S-ESP si basa sull’iniezione dell’anestetico locale nel piano fasciale tra il muscolo multifido sacrale (o la sua aponeurosi) e il sacro (creste sacrali mediana o intermedia). La “promessa” clinica è duplice: analgesia somatica dei rami dorsali dei nervi sacrali e, in modo variabile, spread craniale posteriore lungo il piano dell’erector spinae e coinvolgimento delle componenti plessiche sacro-lombari grazie alla diffusione anteriore e craniale dell’anestetico locale attraverso i forami sacrali dorsali con un possibile interessamento epidurale.

Qui di seguito alcuni importanti contributi recenti apparsi in letteratura da cui desumere possibili indicazioni sulle indicazioni e sul meccanismo d’azione di questa tecnica.

Il primo contributo è la meta-analisi che ha valutato il potenziale del S-ESP in aggiunta alla anestesia spinale negli adulti in chirurgia elettiva. Nei tre trial inclusi (protesi anca, chirurgia perianale e emorroidi) (180 pazienti) il sacral ESP versus “sola spinale” ha ridotto la necessità di oppioidi rescue nel postoperatorio (27% vs 64% nei controlli; OR = 0.05; 95% CI = 0.02,0.16; p < 0.00001; I2 = 14%), e ha migliorato il dolore a 24 ore. Il trial di Satici et al. incluso nella meta-analisi relativo all’effetto del sacral ESP nella protesi di anca, ha dimostrato come il QoR-15 a 24 ore (outcome primario) fosse significativamente migliore nel gruppo “sacral” versus controllo (gruppo S: mediana 117 percentile [97-121]; gruppo C: mediana 89 percentile 75-96]; p<0.001). [2]

Una seconda ampia eterogenea review sistematica con meta-analisi di Nair et al. conclude che il sacral multifidus plane block (nome col quale gli autori preferiscono identificare il sacral ESP) appare una tecnica di anestesia locoregionale sicura ed efficace, in grado di garantire un effetto opiod-sparing, una analgesia prolungata e un miglioramento della soddisfazione del paziente o del caregiver, con benefici più evidenti nelle prime 24 ore dopo l’intervento chirurgico. Questi vantaggi risultano particolarmente marcati nelle popolazioni chirurgiche adulte e nei confronti con gruppi di controllo senza blocco, mentre gli esiti rispetto ad altre tecniche di anestesia locoregionale variano in base al tipo di procedura e al comparatore utilizzato. [3]

Più specificamente in ambito pediatrico, una recente meta-analisi comprendente sei studi (437 partecipanti), dimostra come il sacral ESP abbia prolungato in modo significativo il tempo alla prima richiesta di analgesia rescue rispetto al blocco caudale, al ring block, al blocco penieno o all’assenza di blocco (SMD: 4,02; IC 95%: 0,92–7,11; P = 0,011). Il consumo cumulativo di paracetamolo a 24 ore è risultato significativamente ridotto nel gruppo sacral (SMD: −2,24; IC 95%: −3,13 a −1,35; P < 0,001). [4]

Per quanto riguarda il meccanismo d’azione, uno studio radiologico e anatomico ha evidenziato la presenza di mezzo di contrasto radiopaco nei compartimenti superficiale e dell’erector spinae sacrale sia nel gruppo di studio con approccio mediano al sacral sia in quello con approccio intermedio. Tuttavia, la migrazione anteriore del mezzo di contrasto era osservata esclusivamente nel gruppo con approccio mediano. [5]

In un precedente studio cadaverico, Diwan et al. avevano analizzato nel cadavere il potenziale diffusivo del sacral ESP in continuo, [6] dimostrando una diffusione costante nel piano del muscolo multifido, associata a una diffusione meno prevedibile nello spazio epidurale sacrale e lungo le radici nervose ventrali intrapelviche. Inoltre, la limitata ampiezza del piano del multifido sacrale e la possibile comunicazione attraverso i forami sacrali suggerivano che il posizionamento di un catetere e l’impiego di pressioni di iniezione più elevate potessero facilitare la diffusione ventrale dell’iniettato.

Prendendo spunto da questo studio anatomico, in due pazienti sottoposte a isterectomia open è stato posizionato a scopo antalgico post-operatorio un S-ESP continuo con catetere a S1 ed è stato effettuato uno studio di imaging in risonanza magnetica. Dopo shot iniziale (ropivacaina 0.2% 20 ml) e successiva infusione continua (5 ml/h) per 9 e 5 ore nelle due pazienti rispettivamente, la risonanza magnetica ha mostrato nella paziente 1, diffusione dell’iniettato alle radici nervose spinali nelle regioni sacrale, lombare e toracica fino a T11, suggerendo una possibile infiltrazione nello spazio epidurale. Nella paziente 2, reperti analoghi con iperintensità anteriormente al sacro nel compartimento pelvico. Nel complesso, mediante infusione continua e somministrazione di volumi elevati, si osserva una diffusione della soluzione iniettata lungo le radici nervose sacrali e lombari, con coinvolgimento dei plessi sacrale e lombare. È inoltre evidente la diffusione della soluzione nel piano dei muscoli erettori spinali, sia a livello sacrale sia lombare, con presenza di fluido retrolaminare lombare. Viene documentata una diffusione epidurale sacrale, nonché un interessamento presacrale pelvico in corrispondenza del sito di dissezione chirurgica. [7]

A questo studio si è aggiunto un recente report con TC e mezzo di contrasto in un paziente anziano operato per frattura di femore, studio che ha documentato in modo diretto una diffusione dell’iniettato (40 mL: 20 mL ropivacaina 0.2% + 20 mL di contrasto iodato) dal livello S1 (approccio parasagittale) fino a L2–L3, lungo il piano fasciale posteriore profondo all’erector spinae/multifido e con coinvolgimento delle radici L4–L5 e S2–S3, insieme ad un possibile interessamento parasacrale del nervo sciatico, in assenza di spread intratecale o epidurale. [8]

 

Tecnica e indicazioni

            Step-by-step essenziale (ecoguidato)

  • Posizione del paziente: prona (ideale per procedura bilaterale e approccio midline) o laterale (pazienti fragili, con frattura arto inferiore/intolleranza alla postura).
  • Sonda: lineare alta frequenza; curvilinea se BMI elevato o profondità aumentata.
  • Landmarks: identificare cresta sacrale mediana (linea iperecogena continua) e, spostandosi lateralmente (1,5 cm), cresta intermedia; riconoscere il muscolo multifido che aderisce alla superficie dorsale del sacro e i forami dorsali sacrali come interruzioni della corticale ossea, questi ultimi da evitare.
  • Per il livello di puntura, identificare la giunzione vertebrale L5-S1 e le spine iliache posteriori superiori, la cui linea di congiunzione identifica S2. Iniezione a S1-S2, o più bassa a seconda delle indicazioni.
  • Ago (50 o 80 mm) con approccio in-plane fino al contatto osseo (cresta mediana/intermedia), sempre mantenendosi a distanza dai forami; idro-dissezione per confermare il piano fasciale corretto e favorire la diffusione. Direzione della puntura: preferibile cranio-caudale.
  • Iniezione: osservare spread longitudinale nel piano target. Possibile difficoltà nella idro-dissezione per presenza di componenti fibrose tenaci specie in pazienti anziani.

 

Varianti tecniche

  • Midline longitudinale: singola iniezione con potenziale effetto bilaterale; più favorevole in pediatria (piani meno fibrotici).
  • Paramediana/parasagittale: target vicino alla cresta intermedia; può essere fatto bilateralmente.
  • Continua con catetere [7]  

Marrone, et al.: The sacral Multifidus Plane Block for analgesia after Coccygectomy. AA Practice, 2025

Immagini da: Dost B, Narayanan M, Marrone F, et al. The Sacral Erector Spinae Plane Block: A Narrative Review. Pain Ther 2026;15:131-47.

 

 

Indicazioni in letteratura

  • Analgesia postoperatoria in chirurgia sacrale, anorettale/perineale (pilonidale, emorroidi, gender-reassignment), urologica e pediatrica, ortopedia (discectomia lombare, anca/bacino, protesica e trauma).

             Quando evitare / cautela

  • Infezione locale, coagulopatia non corretta, impossibilità di visualizzare ago e forami. Il rischio maggiore è l’iniezione intra-foraminale: trauma radicolare, sanguinamento e possibile iniezione intravascolare / LAST.

             Dosaggi pratici (sempre entro limiti di sicurezza)

  • Adulti: 15–20 mL per lato (esempio: ropivacaina 0,2-0,375%), se eseguito bilateralmente oppure 30-40 mL per singola iniezione (mediana). Volumi maggiori potrebbero favorire spread anteriore ma vanno bilanciati con sicurezza e pressione di iniezione.
  • Pediatria: dosi peso-correlate (volumi fino a 0,5 mL/kg), rispettando i massimali di anestetico locale.

 

Take-home messages e conclusioni

  • Il sacral ESP è una tecnica fasciale emergente per l’analgesia perioperatoria in chirurgia anorettale, perineale, ortopedica dell’anca e pediatrica (urologica)
  • Il razionale anatomico supporta una copertura analgesica più ampia rispetto ai soli rami sacrali dorsali con estensioni dermatomeriche variabili tra T12 e S4
  • Da evitare nei casi di infezione locale, coagulopatia non corretta, impossibilità di visualizzare correttamente ago e forami. Il rischio maggiore è l’iniezione intra-foraminale: trauma radicolare, sanguinamento e possibile iniezione intravascolare / Attenzione alla LAST per volumi ampi e pazienti fragili
  • Può rappresentare un’opzione antalgica anche nei pazienti fragili con frattura di femore prossimale, anche in combinazione mirata con altri blocchi fasciali (attualmente non disponibili trial randomizzati, per cui trattasi di evidenza di basso grado/qualità)
  • Il sacral ESP non è solo un blocco sacrale. In assenza di una mappatura dermatomerica prevedibile, mostra una natura più probabilistica e modulabile (a seconda di volume iniettato, idro-dissezione, tipologia di anestetico e adiuvanti, livello di puntura, direzione dell’ago, qualità dei tessuti infiltrati, manualità).

 

Elementi chiave Note pratiche
Posizione paziente Prona (preferibile) o laterale Prona ideale per bilaterale e approccio mediano
Sonda ecografica Lineare; curvilinea se BMI ↑ Priorità alla identificazione dei forami
Landmarks Cresta sacrale mediana/intermedia, muscolo multifido, superficie dorsale sacro. Giunzione L5-S1 / spine iliache posteriori superiori (S2) Identificare sempre i forami sacrali
Approcci Paramediano; mediano (preferibile in pediatria). Livelli di puntura S1-S2; S2-S4 (pediatrica). Approccio mediano = potenziale effetto bilaterale
Ago 50-80 mm. Approccio in-plane, fino a contatto osseo Evitare traiettorie verso i forami
Volumi (adulti) 15–20 mL per lato, se eseguito in paramediano bilateralmente; oppure 30-40 mL in singola somministrazione ↑ Volumi

↑ probabilità spread craniale e anteriore

Rispettare dose massima LA
Volumi (pediatria) Fino a 0,5 mL/kg Rispettare dose massima LA
Tecnica continua Possibile catetere S1 Indicata se serve analgesia prolungata?
Indicazioni principali Analgesia post-operatoria in chirurgia anorettale, perineale, urologica, anca, bacino, pediatrica (urologica)
Quando evitare Infezione locale, coagulopatia non controllata, scarsa visibilità ago e tessuti Rischio principale: iniezione intraforaminale, LAST
Vantaggi Semplice, repere osseo superficiale Nessun blocco motorio significativo. Non compromissione emodinamica. Ritenzione urinaria?
Limiti Spread non completamente prevedibile, onset lento Limiti tipici dei fascial blocks

 

Tabella. Sacral ESP block: tecnica pratica, indicazioni e punti critici

 

Bibliografia essenziale

 

[1] Dost B, Narayanan M, Marrone F, et al. The Sacral Erector Spinae Plane Block: A Narrative Review. Pain Ther. 2026;15(1):131-47.

[2] Pilia E, Marrone F, Pusceddu E, Sardo S, Finco G, Fusco P. Efficacy of ultrasound-guided sacral erector spinae block in elective surgery. An up-to-date systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Indian J Anaesth. 2025;69(9):873-880.

[3] Nair AS, Mistry T, Garg R. Ultrasound-guided sacral multifidus plane block for perioperative analgesia: A comprehensive systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. Indian J Anaesth. 2025;69(12):1341-58.

[4] Kozanhan B, Satici MH, Yildiz M, Tutar MS. Analgesic efficacy of sacral erector spinae plane block in pediatric infraumbilical surgeries: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Minerva Anestesiol. Published online November 24, 2025.

[5] Keleş BO, Salman N, Yılmaz ET, et al. Comparison of the median and intermediate approaches to the ultrasound-guided sacral erector spinae plane block: a cadaveric and radiologic study. Korean J Anesthesiol. 2024;77(1):156-163.

[6] Diwan S, Garud R, Sancheti P. Deciphering the Mechanism of Continuous Sacral Erector Spinae Block: A Cadaveric Study. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2022;50(6):471-473.

[7] Marrone F, Sorrentino T, Fusco P, Pullano C, Diwan S. Continuous Sacral Erector Spinae Plane Block for Posthysterectomy Analgesia: A Case Report and Magnetic Resonance Imaging Study. A A Pract. 2025;19(6):e01990.

[8] Marrone F, Sorrentino T, Megna B, Fusco P, Diwan S. Sacral Erector Spinae Plane Block: Computed Tomography Imaging in a Hip Fracture Patient. A A Pract. 2025;19(12):e02105.