Meralgia parestesica e blocco del nervo femorocutaneo laterale: dalla diagnosi al trattamento

La meralgia parestetica (MP) è una neuropatia da intrappolamento del nervo femorocutaneo laterale della coscia (LFCN), caratterizzata da sintomi sensitivi quali dolore urente, parestesie, ipo

estesia, allodinia nella regione antero-laterale della coscia fino al ginocchio. La compressione del nervo avviene tipicamente nel punto in cui il LFCN attraversa il legamento inguinale in prossimità della spina iliaca antero-superiore (SIAS) [1]. La prevalenza è di circa 43 casi su 100,000 abitanti [2]. Varie cause sono associate alla MP come obesità, gravidanza, diabete mellito, interventi chirurgici nella regione pelvica e inguinale [3].

Sebbene la clinica sia fondamentale nel riconoscere questa patologia, l’ecografia si è dimostrata efficace sia nella diagnosi che nella terapia della MP [4]. Consente infatti una

valutazione diretta e dinamica del LFCN, permette di individuare le anomalie nervose focali del LFCN e consente di somministrare anestetici e altri farmaci a scopo terapeutico direttamente intorno al nervo [5].

Anatomia del nervo femorocutaneo laterale

Il nervo femorocutaneo laterale, noto anche come nervo cutaneo laterale della coscia, è un nervo puramente sensitivo che origina dalle radici spinali L2 e L3 del plesso lombare.

Dal punto di vista anatomico, il nervo fuoriesce dal margine laterale del muscolo grande psoas, attraversa obliquamente la superficie anteriore del muscolo iliaco dirigendosi verso la SIAS (fig.1). In prossimità di tale repere osseo, il nervo decorre generalmente sotto il legamento inguinale (fig.2), anche se esistono numerose varianti anatomiche.

Fig.2 Rapporto tipico del FCNL con il legamento inguinale. Hansen, JT (2017). Netter’s Clinical Anatomy E-Book. Elsevier Health Sciences

Fig.1 Percorso del FCNL. Souza, D., Kohan, L.R. (eds) Bedside Pain Management Interventions. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-

Dopo aver superato il legamento inguinale, il nervo penetra nella fascia lata e, in circa l’80% dei casi, si divide in due rami terminali:

  • ramo anteriore, che innerva la cute della superficie antero-laterale della coscia;
  • ramo posteriore, che innerva la regione laterale e postero-laterale della coscia fino alla regione trocanterica [6].

La conoscenza delle possibili e numerose varianti anatomiche è di fondamentale importanza per l’esecuzione efficace del blocco anestetico, poiché la posizione del nervo rispetto alla SIAS può variare significativamente tra i pazienti. Sono stati descritti inoltre passaggi del nervo superficialmente al legamento inguinale o anche all’interno del muscolo sartorio [7][8].

Studio ecografico del LFCN

L’approccio descritto è stato adattato da studi precedenti [9][10]. Si utilizza generalmente una sonda lineare ad alta frequenza. Con il paziente in posizione supina, il trasduttore viene posto a livello della spina iliaca antero-superiore (Fig.3).

Fig.3. Approccio in-plane

La spina iliaca anteriore superiore è palpabile e viene visualizzata tramite la sonda ecografica come una struttura iperecogena con ombra acustica posteriore. L’estremità laterale della sonda è posizionata sulla spina iliaca antero-superiore. In questa posizione, l’estremità mediale della sonda è leggermente angolata in direzione caudale in modo che il trasduttore sia parallelo al legamento inguinale.  Usando questo approccio, il nervo appare in sezione trasversale come una piccola struttura ovale iperecogena all’interno di un canale ipoecogeno localizzato nello spazio compreso tra il muscolo sartorio e il tensore della fascia lata (Fig.4). In pazienti sani l’area di sezione trasversa (CSA) del nervo LFCN è di circa 1-2 mm2 [11]. Anche se le variabilità sono importanti tra i vari pazienti, in accordo con Suh et al., una CSA > 5 mm2 rappresenta un ragionevole limite per determinare un ingrossamento anomalo in caso di sospetta MP [12.].

Trattamento ecoguidato

MP può essere trattata efficacemente anche sotto guida ecografica mediante iniezione di anestetico e/o steroidi. Prima della procedura, può essere utile chiedere al paziente di valutare il suo livello di dolore utilizzando la scala numerica di valutazione del dolore (NRS). La scala NRS viene ripetuta anche al termine dell’iniezione per dimostrare un miglioramento della patologia.

Una volta seguite le indicazioni sulla localizzazione del LFCN descritte sopra, in asepsi, si procede ad inserimento di un ago da 50-80 mm da 20 Gauge con approccio in plane in direzione lateromediale con l’obiettivo di somministrare l’anestetico locale intorno al nervo. Il nervo viene visualizzato nel suo asse corto e l’ago viene fatto avanzare lentamente e seguito in tempo reale. Un blocco diagnostico ecoguidato prossimale all’ingrossamento del nervo con una bassa dose di anestetico ( 1 – 5 ml), che determina una significativa riduzione del dolore (>50% su una scala NRS), può confermare la diagnosi di MP [13]. L’effetto anestetico si manifesta generalmente entro 10–20 minuti dall’iniezione. Dal momento che il nervo è puramente sensitivo, non si osservano deficit motori dell’arto inferiore.  Inoltre, il nervo in genere non è direttamente adiacente a strutture neurovascolari significative, il che lo rende un bersaglio a basso rischio con un buon profilo di sicurezza. Infine, è necessario solo un piccolo volume di anestetico per ottenere l’effetto desiderato, riducendo il rischio di tossicità da anestetico locale. Questo lo rende un blocco interessante anche per il medico di pronto soccorso per la diagnosi e il trattamento del dolore muscoloscheletrico [14]. Diversi anestetici locali possono essere utilizzati per questo blocco come lidocaina, levobupivacaina, ropivacaina etc in associazione con cortisonici. Tagliafico et al.[9] hanno trattato 20 pazienti con iniezioni perineurali di 1 mL di metilprednisolone acetato (40 mg/mL) e 8 mL di mepivacaina, 2%, sotto guida ecografica diretta: 16/20 pazienti hanno riportato un miglioramento dei sintomi dopo un’iniezione. I restanti 4 pazienti hanno ricevuto un’ulteriore iniezione e tutti

i 20 pazienti hanno riportato la completa risoluzione dei sintomi a 2 mesi. In caso di insuccesso di questa e delle altre terapie conservative della MP, possono essere prese in considerazione ulteriori strategie come la decompressione chirurgica o la neurectomia [2].

 

Conclusioni

Il blocco anestetico del nervo femorocutaneo laterale rappresenta una tecnica semplice ed efficace di anestesia periferica, particolarmente utile nel trattamento della meralgia parestesica e nell’analgesia per procedure chirurgiche superficiali della coscia. La conoscenza dettagliata dell’anatomia del nervo e delle sue possibili varianti è fondamentale per il successo della procedura.

L’introduzione della guida ecografica ha ulteriormente migliorato l’accuratezza del blocco, consentendo una visualizzazione diretta del nervo e delle strutture anatomiche circostanti, riducendo così il rischio di complicanze e aumentando l’efficacia clinica della tecnica.

 

 

 

Bibliografia

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