{"id":2106,"date":"2022-02-17T15:34:11","date_gmt":"2022-02-17T15:34:11","guid":{"rendered":"https:\/\/www.esraitalia.it\/?p=2106"},"modified":"2022-02-17T16:05:54","modified_gmt":"2022-02-17T16:05:54","slug":"approfondimento-del-mese-di-febbraio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/2022\/02\/17\/approfondimento-del-mese-di-febbraio\/","title":{"rendered":"Articolo del mese di Febbraio"},"content":{"rendered":"

Questo mese si parler\u00e0 di anestesia locoregionale per il plesso brachiale che \u00e8 costituito dall’unione delle radici spinali C5, C6, C7, C8 e T1, che emergono dal midollo spinale a livello del tratto cervicale. Le radici si uniscono a formare i nervi spinali che vanno a costituire nella loggia interscalenica il tronco superiore (C5 e C6), il tronco medio (C7), e il tronco inferiore (C8 e T1). A livello sovraclaveare questi tronchi si raccolgono nelle divisioni anteriori e posteriori che a livello infraclaveare danno origine alle corde laterale, posteriore e mediale che si dispongono attorno all\u2019 arteria ascellare. Nel cavo ascellare queste strutture si ridistribuiscono a formare i rami terminali: il nervo musculocutaneo, il nervo ascellare,il nervo ulnare, il nervo radiale e il nervo mediano.<\/p>\n

Prima di approcciare le metodiche di blocco al di sopra della clavicola, deve essere ben chiara l\u2019 anatomia delle strutture nervose che lo costituiscono.<\/p>\n

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  1. I blocchi del plesso brachiale si basano sul fondamento che i nervi che lo costituiscono, lungo il loro tragitto dai processi trasversi al cavo ascellare, attraversino un ben definito comparto perivascolare e perineurale. Esso, analogamente allo spazio epidurale, definisce e condiziona la distribuzione dell’ anestetico locale nei confronti delle strutture nervose determinando l’ estensione del blocco anestetico-analgesico.<\/li>\n
  2. L\u2019 insieme della fitta trama dei fascicoli (in rapporto 1:1 col tessuto non nervoso) e del robusto epinevrio che li avvolge, conferisce al nervo il tipico aspetto tondeggiante ipo-anecogeno con anello iperecogeno. Il nervo con queste caratteristiche, a tutti gli effetti deve essere considerato come un unico grande fascicolo e pertanto, mettere in guardia dal prevenire un\u2019accidentale iniezione intraneurale.<\/li>\n<\/ol>\n

    E’ auspicabile che quanto pi\u00f9 la scansione sar\u00e0 prossimale, tanto pi\u00f9 saremo in presenza delle radici, pi\u00f9 la scansione sar\u00e0 distale, pi\u00f9 probabilmente saremo a livello dei tronchi. Infatti se dal livello cricoideo la scansione viene lievemente spostata rostralmente<\/em>, saranno facilmente identificabili i tubercoli anteriore e posteriore dei processi cervicali trasversi (PT), che genereranno una caratteristica immagine iperecogena, contraddistinta da un contorno a \u201cgobba di cammello\u201d con al centro la radice nervosa ipoecogena di forma ovale-circolare.<\/p>\n

    Recentemente Franco (Franco, Carlo D. MD; Williams, James M. PhD. Ultrasound-Guided Interscalene Block: Reevaluation of the \u201cStoplight\u201d Sign and Clinical Implications. Reg Anesth Pain Med 2016;41:452-459) ha dimostrato come l’ immagine del “semaforo” sia stata erroneamente associata alla rappresentazione dei tronchi. La spiegazione risiede nella precoce divisione di C6 (nel 95% si divide in due macro-fascicoli o insieme di fascicoli, rivestiti dallo stesso epinevrio, a livello dell’ estremit\u00e0 distale del processo trasverso. La biforcazione anatomica di C6 potrebbe essere erroneamente interpretata come due distinte radici (C6 e C7), inducendo l’ operatore ad eseguire una accidentale iniezione intraneurale.<\/p>\n

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    Inoltre, questo aspetto macroscopico rappresenta una porta d’ accesso al nevrasse e fornisce la plausibile spiegazione, ad alcune conseguenze catastrofiche associate al blocco interscalenico.<\/p>\n

    Lo studio dei processi trasversi cervicali \u00e8 dunque mandatorio nell\u2019 esecuzione di un blocco interscalenico. <\/strong>Il livello vertebrale e la corrispondente radice verranno determinati in base alla peculiare morfologia dei processi trasversi (PT) della settima e sesta vertebra cervicale (C7 e C6). Il PT di C7 \u00e8 contraddistinto da un tubercolo anteriore appena accennato e da un tubercolo posteriore pi\u00f9 prominente. Il livello superiore apparir\u00e0 nella finestra acustica con un caratteristico tubercolo anteriore molto pronunciato (Tubercolo di Chassaignac) che, una volta identificato (facendo scorrere cranialmente la sonda), permetter\u00e0 di determinare facilmente il PT\u00a0 e la radice di C5.<\/p>\n

    Un\u2019 iniezione tra C5-6 rappresenta dunque una soluzione semplice sicura ed efficace nell\u2019 escuzione del blocco intersaclenico sia singolo che in continuo.\u00a0 (Togn\u00f9 A, Pacini I, Fajardo-Perez M. One needle insertion and one injection for a simple, safe and successful ultrasound-guided approach to interscalene brachial plexus block. Minerva Anestesiol. 2021 May;87(5):613-614.)<\/strong><\/p>\n

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    A questo punto bisogna fare 2 considerazioni:<\/p>\n

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    1. Un blocco interscalenico coinvolge solo e soltanto i metameri da C4-5 a C7. La ragione \u00e8 legata alla intercessione della fascia del plesso brachiale che impedisce all\u2019 anestetico locale di raggiungere il tronco inferiore (C8-T1).<\/li>\n
    2. Per coprire i metameri C8-T1 la soluzione pi\u00f9 semplice \u00e8 l\u2019 integrazione mediante un blocco SOVRACLAVEARE a livello del \u201cCorner Pocket<\/li>\n<\/ol>\n

      Quando dunque la chirurgia coinvolge il distretto dalla testa \u00a0alla diafisi dell\u2019omero, \u00e8 necessario eseguire\u00a0 il doppio blocco interscalenico-sovraclaveare<\/strong> (Togn\u00f9 A, Barbara E, Pacini I, Bosco M. Proximal humeral fracture surgery in the COVID-19 pandemic: advocacy for regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2021 Apr;46(4):375-376)<\/strong><\/p>\n

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      In tal modo sar\u00e0 garantito un piano anestetico che coinvolger\u00e0 la totalit\u00e0 dei metameri coinvolti nella chirurgia sia traumatologica che elettiva.<\/p>\n

      Per le procedure che coinvolgono distalmente la diafisi dell\u2019 omero, il blocco SOVRACLAVEARE\u00a0 rappresenta la metodica ottimale da impiegare. A tale proposito l\u2019 osservazione pi\u00f9 frequente, riferita da chi adotta tale metodica \u00e8 che spesso, rimane scoperta la porzione mediale del gomito.<\/p>\n

      Vediamo qualche accorgimento per ottenere il successo nell 100% dei casi:<\/strong><\/p>\n

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      1. L\u2019ago dovr\u00e0 essere avanzato lentamente fino a toccare la guaina che avvolge le strutture nervose; nel caso in cui non sia chiaramente visibile alla sonografia, se ne cercher\u00e0 il contatto con la punta dell\u2019ago sino a determinarne un\u2019 introflessione.<\/li>\n<\/ol>\n

        A questo punto, imprimendo una leggera pressione sull\u2019ago, si dovr\u00e0 \u201cbucare\u201d la fascia; in tal modo si accede allo spazio virtuale in cui alloggiano le divisioni nervose.<\/p>\n

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        1. Per avere una efficace copertura metamerica nel distretto di pertinenza \u00e8 fondamentale frazionare il volume di AL depositandolo, sia a livello della porzione profonda tra la prima costa e l\u2019a. succlavia (dove si trovano divisioni di efferenza C8-T1) che a livello della porzione pi\u00f9 superficiale (dove si trovano divisioni di efferenza C5-6-7).<\/li>\n<\/ol>\n

          Di seguito alcuni video sull\u2019argomento, in cui viene mostrata l\u2019efficacia di queste tecniche anche in ambito pediatrico.<\/p>\n