{"id":2149,"date":"2022-03-15T13:16:29","date_gmt":"2022-03-15T13:16:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.esraitalia.it\/?p=2149"},"modified":"2022-03-15T16:09:10","modified_gmt":"2022-03-15T16:09:10","slug":"articolo-del-mese-di-marzo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/2022\/03\/15\/articolo-del-mese-di-marzo\/","title":{"rendered":"Articolo del mese di Marzo"},"content":{"rendered":"

\"\"<\/p>\n

L\u2019articolo del mese descrive in maniera chiara l\u2019esecuzione del blocco alla caviglia.<\/p>\n

https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.bpa.2019.05.002<\/a><\/p>\n

CONSIDERAZIONI GENERALI<\/strong><\/p>\n

Per la chirurgia del piede, solitamente questa tecnica copre ogni necessit\u00e0 anestetica. Vanno considerati per\u00f2 i casi in cui il chirurgo utilizza il laccio ischemico: se pochi minuti di ischemia possono essere agevolmente tollerati da pazienti adeguatamente sedati (esempio 15-20 minuti con laccio alla caviglia), ci\u00f2 non \u00e8 sempre vero per tempi pi\u00f9 lunghi. Pertanto, in tali casi si consiglia di eseguire blocchi pi\u00f9 prossimali e utilizzare l\u2019ankle block o parti di esso come tecnica analgesica.<\/p>\n

Il blocco alla caviglia permette una anestesia sensitiva completa del piede ma motoria incompleta. Il motivo \u00e8 la presenza dei muscoli della gamba che non vengono anestetizzati: pertanto il paziente avr\u00e0 parziale motilit\u00e0 e propriocezione del piede e delle dita conservata.<\/p>\n

L’uso di una tecnica ecoguidata permette di ridurre il volume di anestetico locale necessario per il blocco della caviglia. Poich\u00e9 i nervi coinvolti sono superficiali, il blocco alla caviglia \u00e8 relativamente semplice da eseguire; tuttavia, la conoscenza dell’anatomia \u00e8 essenziale per garantirne il successo.<\/p>\n

ANATOMIA ECOGRAFICA<\/strong><\/p>\n

Il blocco della caviglia consiste nel blocco di cinque nervi distinti: due nervi profondi e tre nervi superficiali. I due nervi profondi sono il nervo tibiale e il nervo peroneale profondo. I tre nervi superficiali sono i nervi con la lettera \u201cS\u201d: peroneale superficiale, surale e safeno. Tutti i nervi, tranne il safeno, sono rami terminali del nervo sciatico; il nervo safeno \u00e8 il ramo terminale del nervo femorale.<\/p>\n

Nervo tibiale<\/em><\/p>\n

Il nervo tibiale \u00e8 il pi\u00f9 grande dei cinque nervi a livello della caviglia e fornisce innervazione al tallone e alla pianta del piede. Con il trasduttore lineare posizionato trasversalmente al livello del malleolo mediale (o appena prossimalmente), il nervo pu\u00f2 essere visto posteriormente all’arteria tibiale posteriore. Le strutture rilevanti nelle vicinanze sono il tendine del muscolo tibiale posteriore, il tendine del flessore lungo delle dita, arteria e vena tibiale posteriore e il tendine del flessore lungo dell’alluce. Questi tendini possono mimare ecograficamente il nervo. In caso di dubbio, scansionando con la sonda prossimalmente i tendini si trasformeranno in ventri muscolari mentre il nervo non cambier\u00e0 d\u2019aspetto.<\/p>\n

Nervo peroneale profondo<\/em><\/p>\n

Questo ramo del nervo peroneale comune innerva i muscoli estensori della caviglia, l’articolazione della caviglia e la cute tra primo e secondo dito. Verso la caviglia, il nervo incrocia l’arteria tibiale anteriore in senso medio-laterale.<\/p>\n

Per visualizzarlo, si posiziona la sonda trasversalmente a livello del retinacolo degli estensori: il nervo \u00e8 visibile lateralmente all’arteria sulla superficie della tibia. Il nervo appare come una piccola struttura ipoecogena avvolto da tessuto connettivo iperecogeno. E\u2019 spesso piccolo e difficile da distinguere dal tessuto circostante. In questi casi, un’iniezione intorno all’arteria pu\u00f2 aiutare nella sua identificazione.<\/p>\n

Nervo peroneale superficiale<\/em><\/p>\n

Il nervo peroneale superficiale \u00e8 un nervo sensitivo che innerva il dorso del piede.<\/p>\n

Emerge all\u2019incirca a met\u00e0 gamba sulla superficie antero-laterale, tra l’estensore lungo delle dita e il muscolo peroneo breve e si porta superficialmente alla fascia.<\/p>\n

Il nervo pu\u00f2 essere bloccato efficacemente a questo livello. Verso la caviglia, di solito si sfiocca in 2-3 rami terminali.<\/p>\n

Sural Nerve<\/em><\/p>\n

Il nervo surale innerva il margine laterale del piede e della caviglia. Vicino al malleolo laterale, il nervo surale pu\u00f2 essere visualizzato come una piccola struttura iperecogena che \u00e8 spesso associata alla vena piccola safena o un gruppo di vene, superficialmente alla fascia profonda.<\/p>\n

Nervo safeno<\/em><\/p>\n

Il nervo safeno a questo livello innerva il malleolo mediale e una porzione variabile dell\u2019arcata plantare. Il nervo nella gamba viaggia accanto alla vena grande safena.<\/p>\n

Il nervo \u00e8 visualizzabile circa 5-10 cm prossimalmente al malleolo mediale, come una piccola struttura iperecogena accanto alla vena. Non sempre \u00e8 visibile, ma in genere iniettare anestetico locale intorno la vena \u00e8 sufficiente.<\/p>\n

DISTRIBUZIONE DELL\u2019ANESTESIA<\/strong><\/p>\n

Un blocco alla caviglia provoca l’anestesia dell’intero piede.<\/p>\n

MATERIALI<\/strong><\/p>\n

L’attrezzatura consigliata per un blocco alla caviglia \u00e8 la seguente:<\/p>\n