{"id":2185,"date":"2022-04-14T08:29:45","date_gmt":"2022-04-14T08:29:45","guid":{"rendered":"https:\/\/www.esraitalia.it\/?p=2185"},"modified":"2022-04-14T08:32:27","modified_gmt":"2022-04-14T08:32:27","slug":"articolo-del-mese-di-aprile","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/2022\/04\/14\/articolo-del-mese-di-aprile\/","title":{"rendered":"Articolo del mese di Aprile"},"content":{"rendered":"

RUOLO DEL MONITORAGGIO EMODINAMICO NEL PAZIENTE CON FRATTURA PROSSIMALE DI FEMORE<\/strong><\/p>\n

Antonelli M, Bifarini B, Cristallini S, Gori F<\/strong><\/p>\n

S.C. Anestesia, Rianimazione 1 e Terapia del Dolore<\/strong><\/p>\n

Azienda Ospedaliera \u201cSanta Maria della Misericordia\u201d<\/strong><\/p>\n

Perugia<\/strong><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

La frattura prossimale di femore \u00e8 una patologia che colpisce la popolazione over-75% nell\u201984,9% dei casi e tale dato \u00e8 destinato inesorabilmente ad aumentare con un impatto socio economico molto elevato per il SSN e la societ\u00e0 , se si considera che circa il 30% dei soggetti svilupper\u00e0 una disabilit\u00e0 grave.<\/p>\n

La letteratura \u00e8 unanime nel considerare prioritaria la precocit\u00e0 dell\u2019intervento chirurgico di osteosintesi per ridurre la mortalit\u00e0 e le complicanze postoperatorie maggiori, mentre rimane un capitolo aperto il ruolo che gioca la stabilit\u00e0 emodinamica intraoperatoria in tale setting.<\/p>\n

L\u2019 \u201daging\u201d determina un declino progressivo delle riserve funzionali dei vari organi ed apparati necessarie a mantenerne le funzioni in occasione di aumentate richieste: un processo che prende il nome di \u201comeostenosi\u201d. L\u2019associazione dell\u2019et\u00e0 e delle patologie croniche condizionano la crescente vulnerabilit\u00e0 e fragilit\u00e0 dell\u2019anziano comportando un\u2019incapacit\u00e0 dello stesso a ripagare il debito di ossigeno indotto dallo stress chirurgico; ne consegue outcome sfavorevole e aumentata incidenza di complicanze postoperatorie maggiori.<\/p>\n

Da ci\u00f2 nasce l\u2019esigenza ed il concetto di \u201cOttimizzazione emodinamica\u201d, ovvero una strategia che preveda il monitoraggio e la correzione dei parametri emodinamici attraverso interventi reattivi o proattivi al fine di migliorare lo stroke volume e la disponibilit\u00e0 di ossigeno.<\/p>\n

Salmasi (1 ) ha dimostrato come\u00a0 brevi periodi di ipotensione, definita come pressione arteriosa media (MAP) < 65 mmHg, possono essere correlati a danni renali, cardiaci e neurologici. E\u2019 da questo presupposto che le LG SIAARTI 2022 (2) raccomandano, nei pazienti ad alto rischio da sottoporre a chirurgia non cardiaca , un monitoraggio continuo( invasivo o non) al fine di individuare periodi anche brevi di ipotensione o di instabilit\u00e0 emodinamica.<\/p>\n

Negli ultimi anni sono stati introdotti in commercio tipologie di monitoraggio continuo sempre pi\u00f9 performanti e meno invasive estremamente utili e affidabili nel paziente da sottoporre a chirurgia non cardiaca soprattutto nell\u2019ottica di ottimizzazione perioperatoria fondamentale in un percorso ERAS. (3,4)<\/p>\n

Il gruppo di studio SIAARTI, nonostante non ci siano evidenze di grado elevato, suggerisce, nei pazienti ad alto rischio, l\u2019utilizzo di un monitoraggio invasivo al fine di ottenere parametri ossimetrici ( Pressione, Saturimetria arteriosa, emoglobina), metabolici (lattacidemia) e, attraverso l\u2019analisi della forma d\u2019onda, paramentri dinamici come CO (Cardiac Output), PPV (Pulse Pressure Variation), SVV (Stroke Volume Variation) efficaci per guidare la fluidoterapia (raccomandazione debole).<\/p>\n

Il paziente anziano con frattura di femore, comorbido ed in polifarmacoterapia, \u00e8 da considerare ad alto rischio e quindi con una \u201ccurva di Bellami\u201d molto stretta, in cui un eccesso di fluidi pu\u00f2 comportare complicanze polmonari, acidosi ed alterazioni della coagulazione mentre un\u2019eccessiva restrizione comporta ipovolemia, ipoperfusione d\u2019organo e debito d\u2019ossigeno. Sembra ragionevole, quindi, l\u2019adozione di un monitoraggio della reattivit\u00e0 ai fluidi, dell\u2019 ossigenazione e del livello dei lattati nel periodo perioperatorio. Tale strategia ha come obiettivo un bilancio \u201cnear to zero\u201d nel paziente euvolemico (plateau della curva di Frank Starling), impiegando vasocostrittori, inotropi o vasodilatatori solo quando la fluidoterapia non \u00e8 sufficiente ad ottimizzare i parametri emodinamici.(5)<\/p>\n

La classificazione ASA per la stratificazione del rischio nel paziente anziano con frattura di femore \u00e8 risultata riduttiva e poco efficace, tanto da essere stata affiancata dal Notthingam Hip Fracture Score (NHFS), che \u00e8 in grado di predire la mortalit\u00e0 a 30 giorni. Tale score comprende non solo le patologie associate ma anche l\u2019et\u00e0, il sesso, l\u2019eventuale istituzionalizzazione, l\u2019anemia, la presenza di pregressa patologia neoplastica e la valutazione cognitiva del paziente attraverso il Mini Mental Test Score; un NHFS ><\/u>6 si associa ad un alto rischio di mortalit\u00e0 e pertanto\u00a0\u00a0 potrebbe giustificare un pi\u00f9 stretto monitoraggio perioperatorio.<\/p>\n

Nei pazienti ad alto rischio sottoposti ad interventi di chirurgia addominale maggiore la letteratura evidenzia che, l\u2019adozione di un monitoraggio emodinamico avanzato associato ad un protocollo di ottimizzazione volemica (Goal Direct Therapy), riduce significativamente mortalit\u00e0 e morbilit\u00e0. Purtroppo, tale vantaggio non \u00e8 stato dimostrato nei pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgia ortopedica, in particolare nell\u2019osteosintesi di femore, per il limitato numero di RCTs, l\u2019esiguit\u00e0 dei campioni , l\u2019eterogeneit\u00e0 dei protocolli di GTD e dei monitoraggi adottati\u00a0 come dimostrato dalla Cochrane review\u00a0 2016 \u00a0( 5 studi RCTs 403 pazienti totali).(6,7,8)<\/p>\n

Al contrario, la recente metanalisi del Gruppo di Studio SIAARTI , ha dimostrato che l\u2019adozione di un protocollo di GDT determina, anche nei pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica, una riduzione delle complicanze (in termini di numero di pazienti che hanno mostrato almeno 1 complicanza postoperatoria).In particolare dei 7 RCTs analizzati, 5 sono stati effettuati in pazienti con frattura di femore. (9)<\/p>\n

Davies, inoltre , stratificando pazienti con frattura di femore ad alto rischio in base ad NHFS, ha dimostrato che l\u2019utilizzo di un monitoraggio non invasivo del CO, associato ad un protocollo di ottimizzazione fluidica, sebbene non abbia ridotto l\u2019incidenza delle complicanze postoperatorie, ha determinato una diminuzione significativa dei tempi di degenza (23.2 giorni Vs 18.5 gg p=0047). (10)<\/p>\n

Dalla survey SIAARTI . e\u2019 emerso uno spaccato dello scenario italiano in cui solo il 29% delle realt\u00e0 adotta protocolli di gestione emodinamica e che, sebbene l\u2019ottimizzazione emodinamica del paziente ad alto rischio venga effettuata nell\u2019 86.3% dei casi, solo nel 39.7% vengono utilizzati parametri dinamici.(11)<\/p>\n

In conclusione, sembra necessario un maggiore numero di studi randomizzati sull\u2019argomento ma, soprattutto, una maggiore sensibilit\u00e0 da parte degli anestesisti sull\u2019utilit\u00e0 del monitoraggio emodinamico avanzato invasivo o non nei pazienti ad alto rischio da sottoporre a chirurgia non cardiaca.<\/p>\n

Bibliografia:<\/p>\n

    \n
  1. Salmasi et al. Relationship between intraoperative hypotension, defined by either reduction from baseline orbsolute thresholds, and kidney and myocardial injury after noncardiac surgery. Anesthesiology 2017;126:47-65<\/li>\n
  2. LG SIAARTI 2022- Gestione emodinamica perioperatoria del paziente adulto in chirurgia non cardiacaPubblicato LG ISS Gennaio 2022<\/li>\n
  3. Wainwright W, et al. Consensus statement for perioperative care in totat hip and total knee replacement surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS ) Society raccommendations. Acta Orthopedica 2020;91:3-19<\/li>\n
  4. Makaryus R. Current concepts of fluid management in enhanced recovery pathways. British Journal of Anaesthesia,2018 120(2);376-383<\/li>\n
  5. Bellamy M.C. et al Wet, dry orsomething else? BJM2006 Volume 97 Issue 6:755-757<\/li>\n
  6. Kaufmann T, et al. Perioperative Goal Directed Therapy-What is the evidence? Best Pract Res Clin Anaethesiol 2019;33:179-187<\/li>\n
  7. Brienza et al. Clinical guidelinesfor Perioperative hemodynamic management for non cardiac surgical adult patients. Minerva Anestesiologica 2019;12<\/li>\n
  8. Lewis SR, et al. Perioperative fluid volume optimization following proximal femoral fracture. Cochane Database of systematic review 2016<\/li>\n<\/ol>\n
      \n
    1. Giglio et al. Perioperative goal-directed therapy and postoperative complications in different kind of surgical procedures: an updated meta-analysis. Journal of Anesthesia, Analgesia and Critica Care 2021 (1),26:<\/li>\n
    2. Davies et al. A randomised tria of non-invasive cardiiac output monitoring to guide hemodynamic optimisation in high risk patients undergoing urgent surgical repair of proximal femoral fractures. Perioperative Medicine (2019)<\/li>\n
    3. 11 Biancoforte G, et al. A web-based Italian survey of current trends, habits and beliefs in hemodynamic monitoring and management. Journal of ClinicMonitoring and computing 20015;10 vol.29;Iss.5<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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