{"id":2229,"date":"2022-05-18T07:41:14","date_gmt":"2022-05-18T07:41:14","guid":{"rendered":"https:\/\/www.esraitalia.it\/?p=2229"},"modified":"2022-05-18T08:36:46","modified_gmt":"2022-05-18T08:36:46","slug":"introduzione-newsletter-maggio-approccio-diagnostico-al-mal-di-schiena-low-back-pain","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/2022\/05\/18\/introduzione-newsletter-maggio-approccio-diagnostico-al-mal-di-schiena-low-back-pain\/","title":{"rendered":"Approccio diagnostico al MAL DI SCHIENA \u2013 LOW BACK PAIN"},"content":{"rendered":"

Approccio diagnostico al MAL DI SCHIENA \u2013 LOW BACK PAIN<\/strong><\/p>\n

Il mal di schiena (Low Back Pain – LBP) \u00e8 un disturbo comune e una delle principali cause di disabilit\u00e0. La zona lombosacrale, la malattia degenerativa del disco e le sindromi miofasciali sono le cause pi\u00f9 comuni. La lombalgia, con o senza dolore alle gambe associato, pu\u00f2 anche avere cause congenite, traumatiche, degenerative, infiammatorie, infettive, metaboliche, psicologiche e neoplastiche. Inoltre, il mal di schiena pu\u00f2 essere dovuto a processi patologici nell’addome e nel bacino, in particolare quelli che colpiscono le strutture retroperitoneali (pancreas, reni, ureteri e aorta), l’utero e annessi, la prostata e il colon retto-sigmoideo. I disturbi dell’anca possono anche simulare il LBP.<\/p>\n

Circa l’80-90% delle lombalgie \u00e8 dovuto a distorsioni o sforzi associati al sollevamento di oggetti pesanti, cadute o movimenti improvvisi e anormali della colonna vertebrale. Il termine distorsione viene generalmente utilizzato quando il dolore \u00e8 correlato a una lesione acuta ben definita, mentre sforzo quando il dolore \u00e8 cronico ed \u00e8 probabilmente correlato a lesioni minori ma ripetute.<\/p>\n

La lesione ai muscoli e ai legamenti paravertebrali provoca uno spasmo muscolare riflesso, che pu\u00f2 essere o meno associato a genesi di punti trigger. Il dolore \u00e8 solitamente sordo e occasionalmente si irradia ai glutei o fianchi. La distorsione \u00e8 un processo benigno autolimitante che si risolve in 1 o 2 settimane. Il trattamento sintomatico consiste in riposo e analgesici.<\/p>\n

L’articolazione sacroiliaca \u00e8 particolarmente vulnerabile alle lesioni rotazionali. \u00c8 una delle articolazioni pi\u00f9 grandi del corpo e funziona trasferendo il peso dalla parte superiore del corpo agli arti inferiori. Lesioni acute o croniche possono causare lo slittamento o la sublussazione dell’articolazione. Il dolore \u00e8 tipicamente localizzato lungo la zona posteriore del bacino e si irradia lungo i fianchi e la parte posteriore della coscia fino alle ginocchia. La diagnosi \u00e8 suggerita dalla dolorabilit\u00e0 alla palpazione, in particolare medialmente alla spina iliaca posteriore superiore, e dalla positivit\u00e0 ai test di evocazione per il dolore sacroiliaco. Il sollievo dal dolore dopo l’iniezione test con anestetico locale (3 ml) \u00e8 diagnostico e pu\u00f2 anche essere terapeutico. Pu\u00f2 essere presa in considerazione l’iniezione di farmaci steroidei o l\u2019ablazione con radiofrequenza.<\/p>\n

Il dolore ai glutei invece pu\u00f2 essere dovuto a diversi fattori e pu\u00f2 essere piuttosto debilitante. Radicolopatie lombosacrali possono riferire dolore in questa zona. La coccigodinia pu\u00f2 derivare da un trauma al coccige o ai legamenti circostanti. Pu\u00f2 risolversi mediante terapia fisica, blocchi del nervo coccigeo o tecniche ablative o neuromodulatorie. La sindrome del piriforme si presenta come dolore al gluteo, che pu\u00f2 essere accompagnato da intorpidimento e formicolio nel territorio di distribuzione del nervo sciatico. Il nervo pu\u00f2 o non pu\u00f2 essere intrappolato.<\/p>\n

Anche i dischi intervertebrali possono causare LBP. Sui dischi intervertebrali si scarica circa un terzo del peso della colonna vertebrale. Il nucleo polposo degenera e diventa fibrotico con l’avanzare dell’et\u00e0 e in seguito a traumi. Il nucleo polposo \u00e8 circondato dall’anello fibroso, che \u00e8 pi\u00f9 sottile posteriormente e delimitato superiormente e inferiormente da placche cartilaginee. Il dolore discogenico pu\u00f2 essere dovuto a: (1) protrusione o estrusione del nucleo polposo posteriormente o (2) perdita di altezza del disco, con conseguente formazione reattiva di speroni ossei (osteofiti) dai bordi dei corpi vertebrali sopra e sotto il disco. La malattia degenerativa del disco colpisce pi\u00f9 comunemente la colonna lombare perch\u00e9 \u00e8 soggetta al massimo movimento e perch\u00e9 il legamento longitudinale posteriore \u00e8 pi\u00f9 sottile a L2\u2013L5. Fattori come l’aumento del peso corporeo e il fumo di sigaretta possono svolgere un ruolo nello sviluppo di patologie del disco lombare.<\/p>\n

Il ruolo del disco nella LBP non \u00e8 chiaro. Nei pazienti con lombalgia cronica, l’anamnesi e l’esame obiettivo possono fornire indizi. Se il paziente avverte dolore quando \u00e8 seduto o in piedi, o mantiene una determinata posizione per un periodo di tempo prolungato, potrebbe esserci un dolore discogenico.<\/p>\n

La discografia \u00e8 una procedura che a volte viene utilizzata per cercare di fornire alcune prove oggettive del ruolo di un determinato disco nel produrre il mal di schiena di un paziente.<\/p>\n

Lesioni dell’anello fibroso e del legamento longitudinale posteriore possono causare un’erniazione del nucleo polposo posteriormente nel canale spinale. Il 90% delle ernie del disco si verifica a L5\u2013S1 o L4\u2013L5. I sintomi di solito si sviluppano in seguito a lesioni da flessione o sollevamento di carichi pesanti e possono essere associati a rigonfiamento, sporgenza o estrusione del disco. Le ernie del disco di solito si verificano posterolateralmente e spesso provocano la compressione delle radici nervose adiacenti, producendo dolore che si irradia lungo quel dermatoma, patologia che prende il nome di radicolopatia o dolore radicolare. La sciatalgia o sciatica \u00e8 il dolore lungo il nervo sciatico dovuto alla compressione di una o pi\u00f9 radici lombari inferiori. Quando il materiale del disco viene estruso attraverso l’anello fibroso e il legamento longitudinale posteriore, i frammenti liberi possono incunearsi nel canale spinale o nei forami intervertebrali. Meno comunemente, un grande protrusione del disco o grandi frammenti possono protrudere posteriormente, comprimendo la cauda equina nel sacco durale; in questi casi, i pazienti possono avvertire dolore bilateralmente, ritenzione urinaria o, meno comunemente, incontinenza fecale.<\/p>\n

Il dolore discogenico \u00e8 aggravato dal piegamento, dal sollevamento, dalla posizione seduta prolungata o da qualsiasi cosa che aumenti la pressione intraaddominale, come starnuti, tosse o sforzi. Di solito si allevia sdraiandosi.<\/p>\n

Intorpidimento o debolezza invece sono pi\u00f9 indicativi di radicolopatia. La protrusione del disco attraverso il legamento longitudinale posteriore pu\u00f2 anche produrre dolore lombare che si irradia ai fianchi o ai glutei.<\/p>\n

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Le linee guida dell’American Pain Society per il LBP non raccomandano l’imaging di routine o altri test diagnostici per i pazienti con lombalgia aspecifica. Fino al 30-40% delle persone asintomatiche presenta anomalie delle strutture spinali alla TC o alla risonanza magnetica. Inoltre, la consapevolezza del paziente delle proprie anomalie all\u2019 imaging pu\u00f2 influenzare l’autopercezione della salute e delle capacit\u00e0 funzionali.<\/p>\n

Studi di imaging e altri test devono essere richiesti quando sono presenti deficit neurologici gravi o progressivi o quando si sospettano gravi condizioni sottostanti.<\/p>\n

Il decorso naturale delle ernie del disco \u00e8 generalmente benigno con durata del dolore inferiore a 2 mesi. Oltre il 75% dei pazienti trattati non chirurgicamente, anche quelli con radicolopatia, ha un sollievo dal dolore completo o quasi. Gli obiettivi del trattamento dovrebbero quindi essere alleviare il dolore e riabilitare il paziente per tornare a una qualit\u00e0 di vita funzionale. Il LBP acuto dovuto a un’ernia del disco pu\u00f2 essere inizialmente gestito con la modifica dell’attivit\u00e0 e con farmaci come FANS e paracetamolo. Un breve ciclo di oppioidi pu\u00f2 essere preso in considerazione per i pazienti con dolore intenso. Dopo che i sintomi acuti si sono attenuati, il paziente pu\u00f2 essere indirizzato ad un fisioterapista per istruzioni sugli esercizi da eseguire. I pazienti fumatori dovrebbero smettere di fumare, non solo per gli ovvi benefici sulla salute, ma anche perch\u00e9 la nicotina compromette ulteriormente il flusso sanguigno al disco intervertebrale relativamente avascolare.<\/p>\n

Per i pazienti con insorgenza acuta di ipostenia correlata al livello dell’ernia del disco, deve essere presa in considerazione la gestione chirurgica.<\/p>\n

Quando i sintomi persistono oltre i 3 mesi, il dolore \u00e8 considerato cronico e richiede un approccio multidisciplinare. La terapia fisica continua ad essere una componente molto importante della riabilitazione, insieme ai FANS, antidolorifici e gli antidepressivi.<\/p>\n

Stenosi spinale<\/p>\n

La stenosi spinale \u00e8 una malattia dell’et\u00e0 avanzata. La degenerazione del nucleo polposo riduce l’altezza del disco e porta alla formazione di osteofiti (spondilosi) tra i corpi vertebrali adiacenti. Insieme all’ipertrofia delle faccette articolari e all’ipertrofia e calcificazione del legamento flavio, questo processo porta al progressivo restringimento del forame neurale e del canale spinale. La compressione nervosa pu\u00f2 causare radicolopatia che imita un’ernia del disco. La formazione estesa di osteofiti pu\u00f2 comprimere pi\u00f9 radici nervose e causare dolore bilaterale. Il mal di schiena di solito si irradia ai glutei, cosce e gambe. Tipicamente peggiora con l’esercizio e viene alleviato dal riposo, posizione seduta o colonna vertebrale flessa (segno del carrello). I termini pseudoclaudicatio e claudicatio neurogena sono usati per descrivere tale dolore che si sviluppa con la posizione eretta o la deambulazione. La diagnosi \u00e8 suggerita dalla presentazione clinica ed \u00e8 confermata da risonanza magnetica, TC o mielografia. L’elettromiografia e gli studi sulla conduzione nervosa possono essere utili per valutare il grado di compromissione neurologica.<\/p>\n

I pazienti con stenosi da lieve a moderata e sintomi radicolari possono trarre beneficio dalle iniezioni epidurali di steroidi. Quelli con stenosi da moderata a grave possono essere candidati per la procedura di decompressione lombare chirurgica.<\/p>\n

Faccette articolari<\/p>\n

Infine, anche le alterazioni degenerative delle faccette articolari (zigapofisarie) possono produrre mal di schiena. Il dolore \u00e8 solitamente a barra, a partenza dalla linea mediana; pu\u00f2 irradiarsi alla regione glutea, alla coscia e al ginocchio; \u00e8 spesso associato a spasmo muscolare. L’iperestensione e la rotazione laterale della colonna vertebrale di solito esacerbano il dolore. La diagnosi pu\u00f2 essere confermata se il sollievo dal dolore \u00e8 ottenuto a seguito di iniezione intraarticolare di anestetico locale nelle articolazioni colpite o per blocco della branca mediale della divisione posteriore (ramus) dei nervi spinali che le innervano. Studi a lungo termine suggeriscono che i blocchi nervosi della branca mediale sono pi\u00f9 efficaci delle iniezioni articolari.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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