{"id":2273,"date":"2022-06-16T15:41:56","date_gmt":"2022-06-16T15:41:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.esraitalia.it\/?p=2273"},"modified":"2022-06-20T07:30:51","modified_gmt":"2022-06-20T07:30:51","slug":"articolo-del-mese-di-giugno","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/2022\/06\/16\/articolo-del-mese-di-giugno\/","title":{"rendered":"Articolo del mese di Giugno"},"content":{"rendered":"<p><strong>ARTICOLO DEL MESE:<\/strong><\/p>\n<p>L\u2019impiego dell\u2019ecografo per l\u2019esecuzione del blocco nevrassiale \u00e8 un ausilio recente nella pratica dell\u2019anestesia loco-regionale. La prima descrizione della correlazione esistente tra la distanza cute-spazio epidurale misurata sull\u2019immagine ecografica e la profondit\u00e0 di inserimento dell\u2019ago per il reperimento di tale spazio risale al 1980 da parte di Cork (1). Tuttavia, il ruolo dell\u2019eco-assistenza neuroassiale e, in particolare, l\u2019interesse in ambito ostetrico, si \u00e8 affermato solo a partire dagli anni 2000, grazie agli studi pioneristici di Grau e, successivamente, del gruppo di ricerca canadese che fa riferimento a Carvalho.<\/p>\n<p>L\u2019evidenza scientifica sinora disponibile supporta l\u2019impiego dell\u2019ecografia per facilitare l\u2019approccio alla colonna vertebrale e promuovere il successo e la sicurezza della tecnica convenzionale. Le meta-analisi pi\u00f9 recenti permettono di affermare quanto segue:<\/p>\n<ul>\n<li>L\u2019ultrasonografia della colonna vertebrale permette di identificare gli spazi intervertebrali con accuratezza maggiore rispetto ai reperi anatomici sulla superficie cutanea (Raccomandazione di Grado B) (2)<\/li>\n<li>L\u2019ultrasonografia della colonna vertebrale pu\u00f2 essere utilizzata per predire accuratamente la profondit\u00e0 di inserimento dell\u2019ago per raggiungere lo spazio peridurale o lo spazio intratecale (Raccomandazione di Grado A).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Esiste una stretta correlazione tra la stima della distanza cute-spazio epidurale misurato sull\u2019immagine ecografica e la profondit\u00e0 di inserimento dell\u2019ago. La differenza tra le due misure varia nel range compreso tra 1 e 13 mm. La misura ecografica solitamente tende a sottostimare la reale profondit\u00e0 di inserimento dell\u2019ago, principalmente a causa della compressione dei tessuti superficiali esercitata dalla sonda ecografica. (2)<\/p>\n<ul>\n<li>L\u2019ultrasonografia della colonna vertebrale migliora l\u2019efficacia dell\u2019anestesia epidurale e subaracnoidea, attraverso la riduzione del rischio di fallimento tecnico e del numero di tentativi necessari, sia nei pazienti con reperi anatomici palpabili, che nei pazienti in cui si prevedono difficolt\u00e0 tecniche, come l\u2019obesit\u00e0, la scoliosi o la pregressa chirurgia del rachide. (Raccomandazione di Grado A) (2)<\/li>\n<\/ul>\n<p>In particolare, \u00e8 stato stimato che l\u2019impiego degli ultrasuoni riduce il rischio di fallimento tecnico del 31% rispetto alla tecnica tradizionale. Peraltro, considerando solo il sottogruppo dei pazienti con difficolt\u00e0 tecnica prevista, la riduzione del rischio aumenta al 47%. (3)<\/p>\n<ul>\n<li>Infine, l\u2019ultrasonografia della colonna vertebrale pu\u00f2 aiutare a migliorare la sicurezza dell\u2019anestesia neuroassiale. (Raccomandazione di Grado B) (2)<\/li>\n<\/ul>\n<p>In particolare, i dati disponibili sinora hanno evidenziato che l\u2019eco-assistenza pre-procedurale riduce l\u2019incidenza di punture traumatiche, di back pain e cefalea post-partum.<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"size-medium wp-image-2276 aligncenter\" src=\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/screenshot-1--300x164.png\" alt=\"\" width=\"300\" height=\"164\" srcset=\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/screenshot-1--300x164.png 300w, https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/screenshot-1--1024x559.png 1024w, https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/screenshot-1--768x419.png 768w, https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/screenshot-1-.png 1280w\" sizes=\"auto, (max-width: 300px) 100vw, 300px\" \/><\/p>\n<p><strong>TECNICA<\/strong><\/p>\n<p>La scansione ecografica della colonna lombare prima dell\u2019esecuzione del blocco centrale (eco-assistenza) prevede l\u2019utilizzo di una sonda convessa (convex) a bassa frequenza (2-5 MHz), che consente la penetrazione del fascio degli ultrasuoni nelle strutture anatomiche pi\u00f9 profonde. La sonda viene orientata secondo il piano sagittale paramediano obliquo ed il piano trasversale mediano, con la paziente in posizione seduta o in decubito laterale. Attraverso queste due scansioni ecografiche \u00e8 possibile ricavare le seguenti informazioni utili prima di procedere al blocco neuro-assiale:<\/p>\n<ul>\n<li>Identificazione accurata del livello di un determinato interspazio lombare;<\/li>\n<li>Localizzazione della medianit\u00e0 del rachide lombare;<\/li>\n<li>Stima della profondit\u00e0 dello spazio epidurale\/intratecale;<\/li>\n<li>Previsione dell\u2019inclinazione dell\u2019ago in base al tilting cranio-caudale della sonda.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><em>Scansione sagittale paramediana obliqua:<\/em><\/strong> la sonda ecografica viene orientata parallelamente all\u2019asse longitudinale della colonna vertebrale, 1-2 cm lateralmente rispetto alla linea interspinosa mediana, in corrispondenza del promontorio sacrale. Successivamente, con una lieve angolazione in direzione latero-mediale (tilting latero-mediale) si consente di orientare il fascio degli ultrasuoni verso il canale vertebrale e il suo contenuto. Si visualizza, pertanto, una linea continua iperecogena che rappresenta l\u2019osso sacro. Avanzando la sonda in direzione cefalica, la rima iperecogena si interrompe in corrispondenza dello spazio interlaminare di L<sub>5<\/sub>-S<sub>1<\/sub> (definito anche <em>gap L<sub>5<\/sub>-S<sub>1<\/sub><\/em>) e appare la tipica immagine iperecogena definita <strong>\u201ca dente di sega\u201d (Saw-tooth)<\/strong>; ogni sporgenza (dente) di tale linea identifica la lamina della vertebra, con il rispettivo cono d\u2019ombra. L\u2019interruzione (gap) tra le rime iperecogene delle lamine rappresenta lo spazio interlaminare paramediano. In corrispondenza di ogni spazio interlaminare, \u00e8 possibile individuare in senso posteroanteriore, le seguenti strutture:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Il complesso posteriore<\/strong>: costituito dal legamento giallo, dallo spazio epidurale e dalla porzione posteriore della dura madre: l\u2019insieme di queste strutture solitamente appare come un\u2019unica rima iperecogena. In alcuni casi, \u00e8 possibile distinguere il legamento giallo come una rima iperecogena pi\u00f9 superficiale, separata da uno spazio ipoecogeno (lo spazio epidurale) dalla linea iperecogena pi\u00f9 profonda, che identifica la dura madre posteriore.<\/li>\n<li><strong>Lo spazio intratecale<\/strong> (ipo-anecogeno)<\/li>\n<li><strong>Il complesso anteriore:<\/strong> costituito dalla parte anteriore della dura madre, dal legamento longitudinale posteriore e dal corpo vertebrale, visibili come una singola linea iperecogena.<\/li>\n<li>Lo spostamento della sonda ecografica in direzione craniale, a partire dal sacro e dallo spazio interlaminare L<sub>5<\/sub>-S<sub>1<\/sub>, consente di determinare accuratamente il livello degli spazi intervertebrali, utilizzando come riferimento le lamine (<strong>counting-up<\/strong>). Infine, in corrispondenza di un determinato interspazio \u00e8 possibile ottenere la misura della profondit\u00e0 del legamento giallo-spazio epidurale rispetto al piano parasagittale, mediante l\u2019impiego del software di calibrazione.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><em>Scansione trasversale a livello della linea mediana:<\/em><\/strong> in corrispondenza dell\u2019interspazio individuato mediante la scansione longitudinale paramediana, la sonda ecografica viene ruotata di 90\u00b0, perpendicolarmente all\u2019asse longitudinale della colonna vertebrale, in modo tale da orientare il fascio degli ultrasuoni secondo il piano trasversale. Qualora il fascio degli ultrasuoni corrisponda al processo spinoso, l\u2019estremit\u00e0 di quest\u2019ultimo verr\u00e0 visualizzato come un bersaglio iperecogeno, immediatamente al di sotto del piano cutaneo, con cono d\u2019ombra posteriore, ovvero una immagine triangolare ipoecogena, che occupa gran parte della parte centrale dello schermo. I lati di tale area triangolare sono delimitati da due rime iperecogene, che corrispondono alle lamine.<\/p>\n<p>Lo spostamento della sonda in direzione craniale o caudale, contemporaneamente ad una lieve inclinazione (tilting craniale o caudale), permette di superare l\u2019ostacolo osseo rappresentato dal processo spinoso, in modo tale che il fascio di ultrasuoni si allinei allo spazio interspinoso\/interlaminare e consenta la visione del canale vertebrale e del suo contenuto. Il modello sonografico di riferimento viene denominato immagine ad \u201cali di pipistrello\u201d (<strong>Flying-bat<\/strong>), che identifica le seguenti strutture anatomiche:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Il c<\/strong><strong>omplesso posteriore<\/strong>: rima iperecogena pi\u00f9 superficiale, costituito dal legamento giallo, dallo spazio epidurale e dalla porzione posteriore della dura madre;<\/li>\n<li><strong>Lo spazio intratecale<\/strong> (ipo-anecogeno);<\/li>\n<li><strong>Il complesso anteriore<\/strong>: linea iperecogena pi\u00f9 profonda, costituito dalla parte anteriore della dura madre, dal legamento longitudinale posteriore e dal corpo vertebrale;<\/li>\n<li><strong>Le strutture paramediane laterali<\/strong>, ovvero i processi articolari (pi\u00f9 superficiali) e i processi trasversi (pi\u00f9 profondi).<\/li>\n<\/ul>\n<p>Identificati i reperi ecografici, il punto di inserimento dell\u2019ago epidurale\/spinale si ottiene dall\u2019intersezione tra il punto di mezzo dell\u2019asse lungo e il punto di mezzo dell\u2019asse corto della sonda. Peraltro, attraverso tale approccio \u00e8 possibile stimare la profondit\u00e0 dello spazio epidurale, misurando la distanza tra il piano cutaneo e il limite pi\u00f9 profondo del complesso posteriore sulla linea mediana. Infine, l\u2019inclinazione dell\u2019ago durante l\u2019inserimento riflette l\u2019angolazione della sonda ecografica sul piano trasverso alla quale \u00e8 stata ottenuta la visualizzazione ottimale del target bersaglio (immagine ecografica flying-bat) (4).<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-medium wp-image-2278 aligncenter\" src=\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/screenshot1-300x159.png\" alt=\"\" width=\"300\" height=\"159\" srcset=\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/screenshot1-300x159.png 300w, https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/screenshot1-1024x542.png 1024w, https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/screenshot1-768x406.png 768w, https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/screenshot1.png 1280w\" sizes=\"auto, (max-width: 300px) 100vw, 300px\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Bibliografia:<\/strong><\/p>\n<p>(1)&nbsp; Cork R. C. et al \u201cUltrasonic Localization of the Lumbar Epidural Space\u201d. Anesthesiology, June 1980, Vol. 52, 513\u2013515.<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/metaanalisi-Perlas-RAPM.pdf\">(2)&nbsp; Anahi Perlas, Luis E Chaparro, Ki Jinn Chin, &#8220;Lumbar Neuraxial Ultrasound for Spinal and Epidural Anesthesia: A Systematic Review and Meta-Analysis\u201d. Reg Anesth Pain Med 2016; 41(2): 251-60. doi: 10.1097\/AAP.0000000000000184.<\/a><\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/sidiropoulou_compressed.pdf\">(3)&nbsp; Tatiana Sidiropoulou, Kalliopi Christodoulaki, Charalampos Siristatidis, \u201cPre-Procedural Lumbar Neuraxial Ultrasound-A Systematic Review of Randomized Controlled Trials and Meta-Analysis\u201d Healthcare 2021 Apr 17;9(4):479. doi: 10.3390\/healthcare9040479.<\/a><\/p>\n<p>(4)&nbsp; Karmakar M. K., Ngan Kee W.D. et al \u201cSonoanatomy relevant for ultrasound-guided central neuraxial blocks via the paramedian approach in the lumbar region\u201d Br J Radiol 2012 Jul;85(1015):e262-9.&nbsp; doi: 10.1259\/bjr\/93508121.<\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/meta-analysis-young-2021.pdf\">https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/meta-analysis-young-2021.pdf<\/a><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>ARTICOLO DEL MESE: L\u2019impiego dell\u2019ecografo per l\u2019esecuzione del blocco nevrassiale \u00e8 un ausilio recente nella pratica dell\u2019anestesia loco-regionale. 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