{"id":2280,"date":"2022-06-17T08:46:57","date_gmt":"2022-06-17T08:46:57","guid":{"rendered":"https:\/\/www.esraitalia.it\/?p=2280"},"modified":"2022-06-17T08:59:58","modified_gmt":"2022-06-17T08:59:58","slug":"pillola-alr-di-giugno-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/2022\/06\/17\/pillola-alr-di-giugno-2\/","title":{"rendered":"Pillola ALR di Giugno"},"content":{"rendered":"<p><strong>PILLOLA DI ALR:<\/strong><\/p>\n<p>In ambito ostetrico, l\u2019utilizzo dell\u2019ecografo ha dimostrato di aumentare il tasso di successo e di ridurre le difficolt\u00e0 tecniche in caso di obesit\u00e0, deformit\u00e0 del rachide e pregressa strumentazione chirurgica. L\u2019obesit\u00e0 pu\u00f2 associarsi a difficolt\u00e0 nella palpazione dei processi spinosi e delle creste iliache, nel riconoscimento della linea mediana e degli spazi intervertebrali della colonna vertebrale. Peraltro, l\u2019infarcimento adiposo aumenta l\u2019incidenza di falsi positivi durante i tentativi di reperimento dello spazio epidurale ed \u00e8 pi\u00f9 frequente l\u2019evenienza di puntura accidentale della dura madre, di puntura vascolare e di fallimento della tecnica neuro-assiale.<\/p>\n<p>D\u2019altra parte, con le attuali tecniche sonografiche, la risoluzione dell\u2019immagine non \u00e8 ottimale nella paziente obesa, in quanto la struttura target (complesso posteriore) \u00e8 localizzata pi\u00f9 in profondit\u00e0 ed il fascio degli ultrasuoni \u00e8 attenuato dalla disomogeneit\u00e0 del tessuto adiposo. \u00c8 molto frequente anche la presenza di artefatti, conseguenza della riflessione degli echi a livello dell\u2019interfaccia tra tessuto adiposo e tessuto muscolare. Ci\u00f2 si traduce in una pi\u00f9 alta percentuale di immagini ecografiche \u201catipiche\u201d sul piano trasversale, in cui il complesso posteriore non \u00e8 identificabile, o addirittura non risolutive, ovvero in cui nessuna struttura target \u00e8 visualizzabile. Tuttavia, si pu\u00f2 ricorrere ad alcune strategie tecniche per migliorare la qualit\u00e0 dell\u2019immagine ecografica ed ottenere informazioni utili prima di procedere alla puntura:<\/p>\n<ul>\n<li>Riduzione della frequenza della sonda: 2 MHz.<\/li>\n<li>Regolazione della profondit\u00e0: superiore a 9-10 cm.<\/li>\n<li>Regolazione del fuoco a livello della profondit\u00e0 del processo trasverso.<\/li>\n<li>Compressione della sonda ecografica: esercitando una compressione maggiore con la sonda ecografica sul piano cutaneo e sui tessuti molli sottostanti \u00e8 possibile migliorare la nitidezza dell\u2019immagine ecografica, con l\u2019intento di avvicinare il fascio di ultrasuoni al target (complesso posteriore), che nelle pazienti obese \u00e8 localizzato pi\u00f9 in profondit\u00e0. Tuttavia, in questo modo, \u00e8 importante avere la consapevolezza che si sottostima maggiormente la profondit\u00e0 dello spazio peridurale.<\/li>\n<li>Scansione sul piano parasagittale obliquo: molto frequentemente l\u2019immagine ecografica ottenuta attraverso la scansione sul piano trasversale non consente l\u2019identificazione del complesso posteriore e, quindi, la stima della sua profondit\u00e0. Tuttavia, le immagini ottenute secondo tale piano di scansione non sono del tutto non risolutive, perch\u00e9 nella quasi totalit\u00e0 dei casi \u00e8 possibile identificare il processo spinoso con il tipico cono d\u2019ombra posteriore e, pertanto, localizzare con precisione la medianit\u00e0 del rachide, soprattutto nei casi in cui la palpazione non lo consente.<\/li>\n<\/ul>\n<p>In questi casi, la scansione sul piano sagittale paramediano offre immagini di migliore qualit\u00e0 rispetto al piano trasversale, perch\u00e9 evitando il processo spinoso consente di usufruire di una finestra acustica pi\u00f9 favorevole all\u2019insonazione dello spazio interlaminare. In tal modo, \u00e8 identificabile il complesso posteriore ed \u00e8 possibile calcolare la sua profondit\u00e0, perch\u00e9 seppur non identica, \u00e8 considerata una stima abbastanza affidabile rispetto a quella ottenuta sul piano trasversale.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Infine, condivido un caso clinico riguardante una primigravida alla 38-esima settimana di gestazione, affetta da sindrome di Marfan, candidata a taglio cesareo urgente per la comparsa di prodromi di travaglio e feto in presentazione podalica. Attualmente, considerata la bassa incidenza della patologia, non sono disponibili linee-guida rispetto alla condotta anestesiologica cui sottoporre le pazienti ostetriche affette da tale sindrome: case reports e case series descrivono le complicanze riscontrate durante la gravidanza, l\u2019espletamento del parto e il post-partum, in termini di peggioramento della dilatazione del bulbo aortico e della insufficienza della valvola aortica, dissezione aortica post-partum, fallimento della tecnica di anestesia locoregionale impiegata sia per l\u2019analgesia del travaglio di parto che per l\u2019anestesia del taglio cesareo.<\/p>\n<p>Nel caso specifico, la paziente presentava un buon compenso cardiocircolatorio. Sottoposta ad intervento di sostituzione della radice aortica e dell\u2019aorta ascendente con protesi vascolare nel 2017 (dilatazione pari a 50 mm), non aveva presentato ulteriori significative ectasie nei tratti esplorabili all\u2019esame ecocardiografico, i cui diametri si erano mantenuti stabili nel corso della gravidanza.<\/p>\n<p>Il blocco centrale pu\u00f2 risultare indaginoso e fallimentare nelle pazienti con sindrome di Marfan per i seguenti motivi:<\/p>\n<ul>\n<li>deformita\u0300 scheletriche a carico della gabbia toracica e del rachide (con possibile scoliosi o cifosi) o pregressa chirurgia del rachide.<\/li>\n<li>Incidenza di ectasia durale variabile dal 63% al 92% dei casi, che si associa ad aumentato rischio di puntura accidentale della dura madre durante il reperimento dello spazio epidurale o che, in alternativa, \u00e8 responsabile di fallimento dell\u2019anestesia subaracnoidea, per insufficiente estensione craniale dell\u2019anestetico locale.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ho reputato che, nel caso specifico, la migliore tecnica anestesiologica cui sottoporre la paziente fosse l\u2019anestesia combinata spino-peridurale, in quanto il catetere epidurale avrebbe consentito l\u2019eventuale estensione del blocco subaracnoideo, in presenza di una ectasia durale misconosciuta. Peraltro, l\u2019ecoassistenza pre-procedurale \u00e8 stata molto utile per identificare\/escludere deformit\u00e0 scheletriche e per scegliere il sito pi\u00f9 favorevole alla puntura. In questo caso, la finestra acustica migliore \u00e8 stata ottenuta in corrispondenza del livello intervertebrale L<sub>3<\/sub>-L<sub>4<\/sub>: sul piano trasversale era visualizzabile una immagine atipica, che, tuttavia, ha consentito la misura della profondit\u00e0 del complesso posteriore, considerato che in tali pazienti il rischio di puntura accidentale della dura madre pu\u00f2 essere conseguente anche alla alterata sensazione di perdita di resistenza dovuta alla maggiore lassit\u00e0 del legamento giallo. Da notare che in corrispondenza dello spazio intervertebrale L<sub>4<\/sub>-L<sub>5, <\/sub>l\u2019immagine sul piano trasversale evidenziava l\u2019asimmetria delle strutture laterali (processi articolari e processi trasversi), sottendendo la presenza di una lieve scoliosi. Probabilmente si tratta di un reperto di scarso significato clinico, che non avrebbe avuto ripercussioni in termini di difficolt\u00e0 nell\u2019esecuzione del blocco centrale a tale livello secondo la tecnica convenzionale, soprattutto in considerazione della palpabilit\u00e0 dei reperi anatomici. Tuttavia, ritengo che l\u2019impiego dell\u2019eco-assistenza sia uno strumento fondamentale, che oltre a facilitare l\u2019esecuzione tecnica del blocco centrale laddove si prevedono o si incontrano difficolt\u00e0 tecniche, possa rendere evidenti molti aspetti, anche nelle situazioni apparentemente di pi\u00f9 semplice approccio, che altrimenti sarebbero misconosciuti.<\/p>\n<p>I video che seguono descrivono quanto detto sopra e l\u2019epilogo del caso clinico. Infine, la descrizione della sono-anatomia della colonna vertebrale lombare da parte del Dott. Manoj Karmakar, professore presso l\u2019Universit\u00e0 Cinese di Hong Kong e attualmente uno dei massimi esperti a livello internazionale di tale argomento.<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-medium wp-image-2283 aligncenter\" src=\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/screenshot-300x163.png\" alt=\"\" width=\"300\" height=\"163\" srcset=\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/screenshot-300x163.png 300w, https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/screenshot-1024x555.png 1024w, https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/screenshot-768x416.png 768w, https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2022\/06\/screenshot.png 1280w\" sizes=\"auto, (max-width: 300px) 100vw, 300px\" \/><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>PILLOLA DI ALR: In ambito ostetrico, l\u2019utilizzo dell\u2019ecografo ha dimostrato di aumentare il tasso di successo e di ridurre le difficolt\u00e0 tecniche in caso di obesit\u00e0, deformit\u00e0 del rachide e&hellip;<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":2283,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"om_disable_all_campaigns":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"_uf_show_specific_survey":0,"_uf_disable_surveys":false,"footnotes":""},"categories":[23],"tags":[],"class_list":["post-2280","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-giugno-2022","category-23","description-off"],"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2280","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2280"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2280\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2284,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2280\/revisions\/2284"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media\/2283"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2280"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=2280"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=2280"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}