{"id":2361,"date":"2022-07-11T15:29:23","date_gmt":"2022-07-11T15:29:23","guid":{"rendered":"https:\/\/www.esraitalia.it\/?p=2361"},"modified":"2022-07-11T15:29:23","modified_gmt":"2022-07-11T15:29:23","slug":"articolo-del-mese-di-luglio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/2022\/07\/11\/articolo-del-mese-di-luglio\/","title":{"rendered":"Articolo del mese di Luglio"},"content":{"rendered":"

Il Blocco del quadrato dei lombi<\/strong><\/p>\n

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L\u2019argomento della newsletter di questo mese \u00e8 dedicato al blocco del muscolo quadrato dei lombi. Tale blocco rappresenta \u201ccroce e delizia\u201d di ogni locoregionalista per il suo grado di difficolt\u00e0 (blocco advanced) e per le sue potenzialit\u00e0 antalgiche.\u00a0 Sono passati gi\u00e0 15 anni da quando Raphael Blanco, in occasione del Congresso Europeo ESRA 2007, descrisse un nuovo\u00a0 approccio ecoguidato al margine laterale del muscolo quadrato dei lombi, definendolo QL1.\u00a0\u00a0\u00a0 Da allora sono poi stati descritti e studiati altri nuovi approcci al muscolo quadrato dei lombi (QL2, QL3) fino ad arrivare all\u2019attuale e recente\u00a0 nomenclatura validata dall\u2019 ASRA\/ESRA Delphi Consensus Study.<\/p>\n

In questa newsletter affronteremo: Anatomia, Sonoanatomia, Tecnica di blocco, Complicanze. Da non perdere i consigli pratici (pillole di ALR), video e articoli di approfondimento.<\/p>\n

Anatomia<\/span><\/b><\/p>\n

Il Quadrato dei lombi (QL) \u00e8 un muscolo della parete addominale posteriore, localizzato dorsalmente al muscolo psoas. Esso origina caudalmente dalla cresta iliaca e si inserisce alla met\u00e0 mediale del margine inferiore della dodicesima costa, medialmente, tramite quattro piccoli tendini si inserisce agli apici dei processi traversi delle prime quattro vertebre lombari. Esso \u00e8 spesso a livello lombare, assottigliandosi carnalmente, ci\u00f2 spiega perch\u00e9, ecograficamente, a livello di L4 si ottiene la migliore immagine ecografica. Il QL \u00e8 in rapporto posteriormente con i muscoli Erettore della spina e latissimus dorsi, lateralmente continua con i tre muscoli della parete addominale anteriore (Obliquo Esterno, Obliquo Interno e Trasverso). Esso, inoltre \u00e8 avvolto dalla Fascia Toracolombare(TLF) <\/em>costituita da tessuto connettivo sia aponeurotico che fasciale. La TLF fornisce un retinacolo per la muscolatura paraspinale della regione lombare, \u00e8 una parte fondamentale della \u201ccintura miofasciale\u201d che circonda la parte inferiore del busto, svolge quindi un ruolo importante nella postura e nel trasferimento del carico tra i muscoli del tronco e la colonna vertebrale.\u00a0 La TLF \u00e8 costituita da tre strati: anteriore, medio e posteriore. Utilizzando questo modello a tre strati, il QL \u00e8 situato anteriormente allo strato intermedio, separato dal muscolo psoas dallo strato anteriore. Gli strati posteriore e medio della TLF si fondono lateralmente per formare il rafe laterale, che \u00e8 un intreccio di tessuto<\/p>\n

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Raffigurazione dei muscoli della parete addominale posteriore. QL: muscolo quadrato dei lombi<\/p>\n

connettivo che si unisce ai muscoli traverso e obliquo interno. Lo strato intermedio \u00e8 costituito da pi\u00f9 strati fasciali e si attacca ai processi traversi delle vertebre. Sulla superficie anteriore del muscolo quadrato dei lombi decorrono i nervi sottocostale, ileoipogastrico e ileoinguinale; tali nervi sono coperti dalla fascia trasversalis(TF) <\/em>e in questa zona si trova uno strato di tessuto connettivo lasso extraperitoneale: il grasso perirenale. La TF, quindi, riveste la superficie anteriore dei muscoli psoas e quadrato dei lombi e la superficie interna del muscolo traverso dell\u2019addome, separandolo dal peritoneo parietale. La TF continua cranialmente con la fascia endotoracica, tale continuit\u00e0 avviene dorsalmente al diaframma attraverso il legamento arcuato mediale e laterale e lo hiatus aortico e permette la comunicazione tra spazio paravertebrale toracico e lombare. Di conseguenza iniettando l\u2019anestetico locale nel piano fasciale tra muscolo quadrato dei lombi e psoas a livello lombare, si verificher\u00e0 la diffusione craniale verso lo spazio paravertebrale toracico, attraverso il corridoio fasciale di questi due muscoli.<\/p>\n

SonoAnatomia<\/span><\/b><\/p>\n

Per la visualizzazione ecografia e l\u2019identificazione del muscolo QL \u00e8 utile ricorrere al \u201csegno del trifoglio\u201d (Shamrock Sign) messo a punto da Axel Sauter.\u00a0\u00a0\u00a0 Con il paziente in decubito laterale, si posiziona una sonda convex (2-6 MHz) sulla linea ascellare media tra la cresta iliaca e l\u2019arcata\u00a0 costale, secondo un piano trasversale. Si ricerca l\u2019ombra acustica del processo trasverso (che rappresenta lo stelo del trifoglio) con il relativo corpo vertebrale e successivamente i muscoli\u00a0 erettore della spina posteriormente, psoas anteriormente\u00a0 e QL lateralmente ( che rappresentano i tre petali). Nella ricerca del processo trasverso e corpo vertebrale, pu\u00f2 essere utile immaginarli come un pugno con il pollice rivolto verso l\u2019alto oppure la testa di un coniglio.<\/p>\n

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Sonoanatomia del QL. Da notare i tre muscoli che compongono il trifoglio e l\u2019ombra acustica del processo trasverso e corpo vertebrale simbolicamente rappresentata dal segno del coniglio o del pollice verso l\u2019alto. ESP: Erettore della Spina, QL: Quadrato dei lombi<\/b><\/p>\n

QLB Laterale (QL1)<\/span><\/b><\/p>\n

Il QLB Laterale pu\u00f2 essere eseguito anche in posizione supina. La sonda convex \u00e8 posizionata sulla linea ascellare media secondo un piano trasversale, superiormente alla cresta iliaca. Si individuano i muscoli della parete addominale anteriore (obliquo esterno, obliquo interno e trasverso) successivamente si sposta la sonda posteriormente fino a visualizzare l\u2019aponeurosi posteriore del muscolo trasverso dell\u2019addome. Il target \u00e8 al di sotto dell\u2019aponeurosi ma superficialmente alla fascia trasversale, al margine laterale del quadrato dei lombi. L\u2019ago (21G, 100 mm) \u00e8 inserito in plane in direzione anteromediale o mediolaterale. Dopo aver ottenuto la conferma della corretta posizione tramite l\u2019iniezione di piccoli boli di soluzione fisiologica, si iniettano 10 ml di anestetico a concentrazione anestetiche o analgesiche. Il principale effetto \u00e8\u00a0 legato al blocco dei nervi ileoipogastrico, ileoinguinale e sottocostale.<\/p>\n

QLB Posteriore (QL2)<\/span><\/b><\/p>\n

Il QLB posteriore pu\u00f2 essere eseguito anche in posizione supina. Come per il QL Laterale la sonda convex \u00e8 posizionata sulla linea ascellare media secondo un piano trasversale, superiormente alla cresta iliaca. Si individuano i muscoli della parete addominale anteriore (obliquo esterno, obliquo interno e trasverso) successivamente si sposta la sonda posteriormente seguendo il muscolo obliquo esterno fino al punto in cui termina sul QL (segno dell\u2019uncino), si individua lo strato intermedio della fascia toracolombare rappresentato da una linea iperecogena posta tra il muscolo QL e Latissimus Dorsi. L\u2019ago (21G, 100 mm) \u00e8 inserito in plane in direzione anteroposteriore\u00a0 con la visualizzazione continua in ecoguida della punta fino ad arrivare al piano fasciale target, rappresentato dallo strato intermedio della fascia toracolombare. Pu\u00f2 essere di\u00a0 fondamentale ausilio l\u2019iniezione di piccoli boli di soluzione fisiologica, che aiutano a determinare la posizione della punta dell\u2019ago, se non ben visualizzabile, e a verificare la corretta apertura del piano fasciale con il relativo spread dell\u2019anestetico. L\u2019effetto principale \u00e8 legato alla diffusione dell\u2019anestetico verso lo spazio paravertebrale con una copertura dermatomerica da T6 a L1, altro effetto pu\u00f2 essere attribuito alla ricca innervazione della fascia toracolombare (nocicettori, meccanocettori e fibre nervose simpatiche) sula quale agirebbe l\u2019anestetico locale,\u00a0 bloccando le afferente simpatiche e migliorando il controllo del dolore.<\/p>\n

QLB Anteriore (QL3) o (TQL)<\/span><\/b><\/p>\n

Il QLB anteriore, messo a punto da Jens Borglum, e chiamato anche QLB transmuscolre(TQL), pu\u00f2 essere eseguito solamente in decubito laterale, col lato da bloccare verso l\u2019alto. La sonda convex \u00e8 posizionata sul fianco del paziente secondo un piano trasversale, superiormente alla cresta iliaca. Si individua il muscolo QL secondo il segno del trifoglio (Shamrock) precedentemente descritto. Il target del blocco \u00e8 il piano fasciale tra i muscoli QL e Psoas.<\/p>\n

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Raffigurazione del target dei tre QLB: QLB Anteriore (Verde), QLB laterale (giallo), QLB posteriore (azzurro). ESP: Erettore della Spina, QL: Quadrato dei lombi, LD: Latissimus Dorsi, OE: Obliquo esterno, OI: Obliquo interno, TA: Trasverso dell\u2019addome<\/b><\/p>\n

L\u2019ago (21G, 100 mm) \u00e8 inserito in plane in direzione posteroanteriore, la punta attraversa il muscolo QL e raggiunge il piano fasciale target.\u00a0 Come accennato precedentemente pu\u00f2 essere di\u00a0 fondamentale ausilio l\u2019iniezione di piccoli boli di soluzione fisiologica, che aiutano a determinare la posizione della punta dell\u2019ago, se non ben visualizzabile, e a verificare la corretta apertura del piano fasciale con il relativo spread dell\u2019anestetico. Quest\u2019ultima fase \u00e8 fondamentale per la corretta esecuzione del blocco, poich\u00e9 se la punta dell\u2019ago supera il piano fasciale target, penetrando nello psoas, si otterr\u00e0 la diffusione dell\u2019anestetico verso il plesso lombare e di conseguenza il suo blocco. Secondo l\u2019approccio anteriore di Borglum, l\u2019anestetico dovrebbe diffondere cranialmente al sito di iniezione nel piano fasciale tra psoas e QL, che assieme alla fascia trasversale, funge da viatico verso lo spazio paravertebrale toracico, con l\u2019obiettivo di realizzare un\u2019 analgesia somatica e viscerale da T4 a L1.<\/p>\n

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Posizionamento (decubito laterale) ed esecuzione del QL Anteriore. Da notare l\u2019allineamento ago-sonda<\/strong><\/p>\n

Dosi e volumi<\/span><\/b><\/p>\n

Essendo il QLB un blocco di fascia, \u00e8 necessario iniettare un ampio volume di anestetico (20-30 ml) per ottenere un blocco efficace. Ci\u00f2 implica la riduzione della concentrazione di anestetico locale anche in considerazione della ricca vascolarizzazione della fascia toracolombare: \u00e8 maggiore il rischio di assorbimento e quindi di LAST(Tossicit\u00e0 sistemica da anestetico locale). La dose di anestetico locale \u00e8 calcolata in base al peso del paziente per evitare che si ecceda la massima dose consentita (2-3mg\/kg) e considerando che solitamente il blocco \u00e8 bilaterale. Le concentrazioni di anestetico locale saranno quindi analgesiche: Ropivacaina 0,2% – 0,5%, Levobupivacaina: 0,125% – 0,25% – 0,375%.<\/p>\n

Indicazioni<\/span><\/b><\/p>\n