{"id":2506,"date":"2022-09-20T08:50:59","date_gmt":"2022-09-20T08:50:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.esraitalia.it\/?p=2506"},"modified":"2022-09-21T07:41:51","modified_gmt":"2022-09-21T07:41:51","slug":"2506","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/2022\/09\/20\/2506\/","title":{"rendered":"Argomento del mese di Settembre: SI PUO\u2019 FARE UNA SPINALE AL DI SOPRA DI L2?"},"content":{"rendered":"

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Nel testo che segue spiegheremo perche\u2019 si pu\u00f2 fare e soprattutto, perch\u00e9 si dovrebbe?<\/span><\/b><\/p>\n

La terminazione del cono midollare \u00e8 normalmente situata a livello del bordo inferiore di L1 o a livello dello spazio intervertebrale L1-L2.<\/span><\/p>\n

Per questo motivo nell\u2019esecuzione delle anestesie spinali subaracnoidee da sempre si raccomanda di non pungere al di sopra di L2 per evitare di incontrare il midollo.<\/span><\/p>\n

Ma la spinale al di sotto di L2 \u00e8 sempre sicura? Niente affatto. Per esempio, poich\u00e8 il cono midollare \u00e8 presente a livello L2 nel 43% delle donne e nel 27% degli uomini, considerato anche l\u2019angolo di entrata dell\u2019ago spinale la probabilit\u00e0 di trovare il midollo pungendo a L2-L3 varia fra 4-20%.<\/span><\/p>\n

Le probabilit\u00e0 di avere il midollo a portata di ago ad un livello ritenuto sicuro aumentano se la scelta dello spazio non \u00e8 fatta sulla base di un riscontro ecografico. Infatti, basandosi sulla palpazione della linea di Tuffier congiungente le creste iliache come repere a L4 o L4-L5, si cade spesso in inganno per la possibile posizione pi\u00f9 alta della linea e\/o per errori di identificazione della stessa e del conteggio degli spazi. Il risultato \u00e8 che si arriva a pungere da uno a due spazi pi\u00f9 in alto di quanto ritenuto nel 59% dei casi. Addirittura, in un gruppo di anestesisti esperti convinti di pungere a L3-L4, il livello della puntura si \u00e8 rivelato essere da uno fino a quattro<\/span><\/p>\n

spazi pi\u00f9 in alto.<\/span><\/p>\n

E\u2019 quindi probabile che nella normale pratica ciascuno di noi abbia gi\u00e0 effettuato decine se non centinaia di punture spinali a un livello considerato sicuro ma in cui in realt\u00e0 il midollo era presente sulla traiettoria dell\u2019ago.<\/span><\/p>\n

Considerato che il livello lombare \u00e8 quello in cui le strutture nervose sono pi\u00f9 anteriorizzate e quindi pi\u00f9 vicine alla dura, \u00e8 del tutto possibile che si sia punto il midollo chiss\u00e0 quante volte, magari attribuendo una parestesia temporanea alla puntura di una radice piuttosto che di un cordone.<\/span><\/p>\n

Allo stesso modo \u00e8 possibile che una puntura del midollo passi del tutto inosservata non avendo interessato i fasci sensitivi e\/o non avendo provocato edemi o piccole emorragie intraparenchimali.<\/span><\/p>\n

Infatti il midollo non \u00e8 cos\u00ec vulnerabile all\u2019ago come si pensa.<\/span><\/p>\n

In passato diverse procedure diagnostiche e terapeutiche venivano attuate attraversando deliberatamente il midollo con un ago sotto guida radiografica, il pi\u00f9 delle volte senza conseguenze.<\/span><\/p>\n

Detto questo, \u00e8 ovvio che \u00e8 sempre bene fare di tutto per evitare un possibile contatto fra ago e midollo anche quando la puntura \u00e8 eseguita al livello lombare ritenuto \u201csicuro\u201d.<\/span><\/p>\n

Dobbiamo quindi adottare un metodo che limiti al minimo questa possibilit\u00e0.<\/span><\/p>\n

Questo metodo esiste e consiste nell\u2019introduzione dell\u2019ago in avanzamenti di 2mm con estrazione del mandrino e controllo del reflusso del CSF dopo ogni avanzamento (vedi video didattico\/pillola) . Cos\u00ec facendo, \u00e8 tecnicamente impossibile superare la dura ed entrare nello spazio subaracnoideo per pi\u00f9 di 2mm.<\/span><\/p>\n

Il click durale, non essendo sempre presente e\/o percepibile, non dovrebbe essere considerato come target per l\u2019identificazione dello spazio subaracnoideo in quanto la sua assenza spinge ad avanzare l’ago oltre misura.<\/span><\/p>\n

Inoltre, l\u2019uso di un ago atraumatico pencil point \u00e8 paradossalmente meno sicuro di quello di un ago Quincke per due motivi.<\/span><\/p>\n

Il primo motivo \u00e8 che la punta atraumatica, a differenza della tagliente, sposta la dura prima di perforarla, creando un effetto tenting che fa avanzare inutilmente l\u2019ago per alcuni mm durante la perforazione (fig.1).<\/span><\/p>\n

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Il secondo motivo risiede nella posizione del foro dell\u2019ago: negli aghi atraumatici si trova lateralizzato e ad una certa distanza dalla punta, originando un tratto \u201ccieco\u201d dell\u2019ago di almeno 1mm che entra nello spazio prima di evidenziare il flusso di CSF, e se non considerato quest\u2019ultimo, esso rappresenta una delle cause di possibile fallimento dell\u2019anestesia spinale (fig.2).<\/span><\/p>\n

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Sommando le due circostanze, \u00e8 quindi evidente che con l\u2019uso degli aghi a punta tagliente si guadagnino in sicurezza almeno 3mm rispetto a quelli atraumatici.<\/span><\/p>\n

Parlando dell\u2019esecuzione delle anestesie spinali a livello toracico \u00e8 logico che lo stesso metodo di sicurezza sia ritenuto indispensabile per la presenza certa del midollo.<\/span><\/p>\n

Tuttavia a livello toracico l\u2019anatomia viene in aiuto per la presenza di uno spazio disponibile fra dura e midollo variabile fra 5-8mm, di molto superiore rispetto al livello lombare dove tale spazio viene addirittura quasi annullato. (fig.3-5)<\/span><\/p>\n

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La tecnica gi\u00e0 descritta, assicurando una penetrazione della dura non superiore ai 2mm, mette quindi al riparo da possibili inconvenienti a tutti i livelli della colonna toracica. (fig.6)<\/span><\/p>\n

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La posizione seduta a capo flesso che accentua la curvatura cifotica della colonna vertebrale aumenta la separazione posteriore del midollo spinale e della guaina durale a livello toracico e dovrebbe essere quindi preferita alla posizione sul fianco che invece la riduce. (fig.7)<\/span><\/p>\n

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Infine, un ulteriore elemento di sicurezza \u00e8 dato dall\u2019aumento della distanza dura-midollo quando l\u2019ago \u00e8 inserito con l\u2019inclinazione craniale resa necessaria dalla morfologia e dalla sovrapposizione dei processi spinosi toracici.<\/p>\n

\u00a0<\/strong>Quindi, perch\u00e9 pungere a livello toracico?<\/p>\n

Il razionale di pungere al di sopra di L2 trova riscontro nei vantaggi apportati da una anestesia segmentale (metamerica) in tutta la chirurgia addominale e parte della toracica.<\/p>\n

L\u2019anestesia segmentale spinale consiste nel depositare l\u2019anestetico direttamente al livello metamerico prescelto per ottenere la copertura viscerale e somatica richiesta dall’intervento con la minore quantit\u00e0 di anestetico possibile e il maggior risparmio dei distretti non interessati dalla chirurgia.<\/p>\n

Tale metodica richiede quindi la puntura spinale al di sopra del livello L2-L3 e specificatamente a livello toracico.<\/p>\n

Rispetto aIla puntura subaracnoidea lombare, la puntura toracica permette:<\/p>\n

– l\u2019esclusione di metodi empirici poco affidabili adottati per ovviare al basso livello di puntura ed estendere cos\u00ec lo spread cefalico del farmaco, quali l\u2019impiego di una dose consistente di anestetico iperbarico e l\u2019utilizzo della gravita\u2019 tramite il posizionamento del paziente in Trendelemburg.<\/p>\n

– il blocco segmentale selettivo con una minor quantit\u00e0 di anestetico, risparmio dei distretti non coinvolti dalla chirurgia e conseguente assenza di effetti collaterali quali il blocco motorio e il pooling ematico a livello degli arti inferiori e il coinvolgimento della funzione vescicale. (fig. 8-9)<\/p>\n

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Fig.8 – Si evidenzia l\u2019estensione del blocco agli arti inferiori per la chirurgia addominale e pelvica <\/span>quando il livello di puntura \u00e8 al di sotto di L2.<\/span><\/p>\n

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Fig.9 – Si evidenzia l’estensione del blocco limitata a T12-L1 quando il livello di puntura \u00e8 a livello <\/span>toracico.<\/span><\/p>\n

Lo sviluppo delle tecniche neurassiali con approccio toracico ha reso possibile l’esecuzione \u201cda svegli\u201d di tipologie di intervento finora ritenute esclusivamente fattibili in anestesia generale, sia per distretti coinvolti che per tecnica chirurgica adottata, come quella laparoscopica o robotica.<\/p>\n

I noti vantaggi della conduzione in neurassiale dei pazienti critici possono quindi essere estesi a tutta la chirurgia addomino-pelvica.<\/p>\n

L\u2019aggiunta del catetere subaracnoideo toracico permette di titolare una gi\u00e0 ridotta dose di anestetico in ulteriori piccole dosi incrementali di cui e\u2019 possibile verificare l\u2019effetto in tempo reale, cos\u00ec da usare la minor quantit\u00e0 possibile in assoluto di farmaco e limitarne gli effetti collaterali.<\/p>\n

Il catetere permette inoltre di estendere il blocco per la durata richiesta dalla chirurgia e pu\u00f2 essere usato per l’analgesia, per cui la singola procedura spinale sostituisce a tutti gli effetti le pi\u00f9 comuni procedure combinata peri-sub e peridurale ottimizzandone i risultati.<\/p>\n

La tecnica di posizionamento del catetere intratecale non \u00e8 sostanzialmente differente da quella di un catetere epidurale. Una volta raggiunto con l’ago lo spazio subaracnoideo, il catetere viene introdotto per una lunghezza massima di 4-5cm.<\/p>\n

Dato il piccolo calibro del catetere, esso deve essere maneggiato facendo molta attenzione a non causare piegamenti ed angolature.<\/p>\n

La comparsa di parestesie transitorie durante l’inserimento \u00e8 piuttosto frequente (20-25%) e non porta conseguenze.<\/p>\n

Un eventuale ostacolo alla progressione del catetere avviene di solito in corrispondenza della punta dell’ago. In questo caso pu\u00f2 trattarsi di un incompleto passaggio del foro attraverso la dura, sufficiente per permettere il reflusso di CSF ma non il passaggio del catetere.<\/p>\n

In questi casi, se si \u00e8 utilizzata la tecnica corretta, si pu\u00f2 risolvere estraendo il catetere e avanzando ulteriormente l’ago di 1mm. Dopo controllo del reflusso di CSF si pu\u00f2 tentare una nuova introduzione. Il corretto posizionamento del catetere \u00e8 confermato dal reflusso del CSF che pu\u00f2 essere spontaneo o provocato tramite aspirazione attraverso il connettore <\/span>Fissaggio e medicazione del catetere sono gli stessi dei cateteri epidurali.<\/span><\/p>\n

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BIBLIOGRAFIA<\/p>\n

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      Nel testo che segue spiegheremo perche\u2019 si pu\u00f2 fare e soprattutto, perch\u00e9 si dovrebbe? La terminazione del cono midollare \u00e8 normalmente situata a livello del bordo inferiore…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":2504,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"om_disable_all_campaigns":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"_uf_show_specific_survey":0,"_uf_disable_surveys":false,"footnotes":""},"categories":[26],"tags":[],"class_list":["post-2506","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-newsletter-settembre-2022","category-26","description-off"],"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2506","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2506"}],"version-history":[{"count":5,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2506\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":2538,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/2506\/revisions\/2538"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media\/2504"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2506"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=2506"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=2506"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}