{"id":2744,"date":"2022-12-13T08:19:18","date_gmt":"2022-12-13T08:19:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.esraitalia.it\/?p=2744"},"modified":"2022-12-14T13:49:36","modified_gmt":"2022-12-14T13:49:36","slug":"argomento-del-mese-di-dicembre","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/2022\/12\/13\/argomento-del-mese-di-dicembre\/","title":{"rendered":"Argomento del mese di Dicembre"},"content":{"rendered":"

L\u2019argomento di questo mese \u00e8 un po\u2019 di nicchia, ma ugualmente molto vasto e sar\u00e0 ripreso nel corso delle successive newsletter. Parliamo di ALR per la testa ed il collo<\/strong>.<\/p>\n

Nell\u2019ambito delle tecniche di ALR per la testa ed il collo, oggi vogliamo concentrarci sui blocchi per il volto ed in particolare per alcune tecniche, messe a punto negli ultimi anni, che hanno consentito il recente sviluppo della chirurgia naso-sinusale a paziente non intubato, metodiche che permettono un recupero rapidissimo per pazienti che normalmente sono necessariamente candidati ad almeno una notte di ricovero.<\/p>\n

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Premesse anatomiche: <\/strong>L\u2019innervazione sensitiva del volto \u00e8 fornita dal nervo trigemino, nelle sue tre componenti: oftalmica, mascellare e mandibolare.<\/p>\n

Il nervo oftalmico (V1), puramente sensitivo, entra nella fessura orbitaria superiore gi\u00e0 diviso nelle sue tre branche: lacrimale, frontale e nasociliare. Il territorio di innervazione comprende la fronte, l\u2019arcata sopraccigliare, la palpebra superiore e la radice del naso.<\/p>\n

Il nervo mascellare (V2), che ha solo fibre sensitive, attraversa il forame rotondo, scorre attraverso la fossa pterigopalatina, raggiunge l\u2019orbita attraverso la fessura orbitaria inferiore e fuoriesce dal forame infraorbitario. Innerva la palpebra inferiore, la porzione laterale del setto e dei tegumenti del naso, la guancia, il prolabio e il labbro superiore, il palato, l\u2019arcata dentale superiore e il seno mascellare.<\/p>\n

Il nervo mandibolare (V3) ha componenti sensitive e motorie. Fuoriesce dal cranio dal forame ovale e fornisce innervazione sensitiva alla tempia, alla zona del trago, della mandibola, al labbro inferiore, al mento, ai due terzi anteriori della lingua e all\u2019arcata dentale inferiore.<\/p>\n

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Sono stati descritti numerosi approcci per i blocchi profondi dei nervi mascellare e mandibolare, sia ecoguidati che a mano libera, ma per i non esperti possono presentare difficolt\u00e0 o esitare in complicanze o fallimento del blocco, perci\u00f2 ci concentreremo sui blocchi dei rami terminali delle tre componenti trigeminali, facilmente eseguibili a mano libera, a rischio quasi nullo di complicanze e altamente efficaci.<\/p>\n

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Area del volto superiore<\/strong><\/p>\n

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Blocco del nervo sopraorbitario<\/strong><\/p>\n

ponendosi di fronte al paziente si reperta col polpastrello il forame sopraorbitario sull\u2019arcata sopraccigliare tra il canto mediale e la pupilla. Si esegue la puntura con direzione craniale e mediale, e con l\u2019ago a contatto con l\u2019osso sul bordo del forame, si inietta circa 1-1,5 ml di anestetico.<\/p>\n

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Blocco del nervo sopratrocleare<\/strong><\/p>\n

Rimanendo in posizione dopo aver eseguito il blocco sopraorbitario, si ricerca il sito corretto di puntura, che si trova all\u2019angolo tra l\u2019arcata sopraccigliare e la radice del naso. La direzione della puntura \u00e8 sempre craniale e mediale, e si cerca il contatto osseo, evitando la vena angolare che ha il suo decorso nella medesima zona. Si inietta circa 1 ml di anestetico.<\/p>\n

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Area del volto medio<\/strong><\/p>\n

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Blocco del nervo infratrocleare<\/strong><\/p>\n

In direzione craniale e mediale si esegue una puntura al lato della radice del naso, dopo l\u2019angolo della linea dell\u2019orbita ricercando il contatto osseo. 1 ml di anestetico \u00e8 sufficiente. Questo nervo serve una piccola porzione del dorso nasale, so consiglia di eseguire il blocco per assicurare il comfort del paziente qualora si decida di non associare nessun tipo di sedazione per l\u2019atto chirurgico.<\/p>\n

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Blocco del nervo infraorbitario<\/strong><\/p>\n

Si reperta il forame di uscita del nervo, classicamente sulla verticale della pupilla centrata e al lato della narice. Si punge in direzione leggermente craniale e mediale ricercando il contatto osseo sul bordo del forame. All\u2019uscita il nervo si divide in tre branche, quindi per essere sicuri della riuscita completa del blocco si iniettano lentamente circa 3 ml di anestetico, per far s\u00ec che diffonda intorno al forame.<\/p>\n

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Blocco del nervo etmoidale<\/strong><\/p>\n

Entrando leggermente in laterale si punge in direzione craniale sul dorso del naso dopo aver repertato al tatto il punto di passaggio tra ossa e cartilagine nasale. Iniettando 1 ml di soluzione anestetica in questo punto si blocca il ramo anteriore dell\u2019etmoidale. Per le diramazioni posteriori utilizziamo due tecniche: il punto di repere di questi rami \u00e8 in corrispondenza della mucosa dell\u2019apice della piramide nasale, perci\u00f2 \u00e8 possibile infiltrare la zona entrando con l\u2019ago dalla narice e puntando verso l\u2019apice (metodo utilizzato solitamente dagli otorinolaringoiatri sotto guida endoscopica). L\u2019altra possibilit\u00e0 \u00e8 quella di sfruttare lo spread eseguito nel blocco del ramo anteriore per proseguire con l\u2019ago internamente tra osso e mucosa, arrivando in direzione dell\u2019apice della piramide a diffondere l\u2019anestetico, utilizzando 2-3 ml di soluzione.<\/p>\n

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Area del volto inferiore<\/strong><\/p>\n

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\u00a0<\/strong>Blocco del nervo mentoniero<\/strong><\/p>\n

Si reperta il forame mentoniero, sull\u2019arcata mandibolare a livello della verticale del margine del labbro. Si cerca il contatto osseo sul bordo laterale del forame con asse di puntura craniale e mediale e si iniettano circa 2 ml di anestetico, facendolo diffondere intorno al forame.<\/p>\n

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I blocchi dei rami terminali del nervo trigemino sono di facile esecuzione e hanno un elevato tasso di successo, anche senza l\u2019ausilio dell\u2019ecografo. Viste le dimensioni del target e l\u2019area di puntura, si utilizzano aghi di piccolo calibro, come aghi intradermici 26G o aghi a smussatura corta 24G. Considerata la zona di azione piuttosto delicata e il fastidio che alcuni pazienti possono provare alla puntura o al contatto osseo, pu\u00f2 essere una buona idea associare una sedazione all\u2019esecuzione dei blocchi. Tutte le principali soluzioni anestetiche sono state utilizzate con successo per questo tipo di blocchi. La ropivacaina ad alte concentrazioni (5 mg\/ml o 7,5 mg\/ml) risulta particolarmente adatta, vista la rapidit\u00e0 di azione nel territorio del viso e la possibilit\u00e0 di assicurare anche analgesia postoperatoria.<\/p>\n

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Immagini:<\/p>\n

NYSORA website;<\/em><\/p>\n

Pulcini et al., Blocchi del viso. EMC –\u00a0 Anestesia-Rianimazione Vol 12, Issue 4, 2007;<\/em><\/p>\n

Hoon Choi et al., Effects of Bilateral Infraorbital and Infratrochlear Nerve Block on Emergence Agitation after Septorhinoplasty: A Randomized Controlled Trial. J. Clin. Med. 2019, 8(6), 769.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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