{"id":2969,"date":"2023-03-14T11:20:46","date_gmt":"2023-03-14T11:20:46","guid":{"rendered":"https:\/\/www.esraitalia.it\/?p=2969"},"modified":"2023-09-13T14:33:21","modified_gmt":"2023-09-13T14:33:21","slug":"argomento-del-mese-e-video-didattici","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/2023\/03\/14\/argomento-del-mese-e-video-didattici\/","title":{"rendered":"Argomento e video didattici del mese di marzo"},"content":{"rendered":"

[vc_row][vc_column][vc_column_text]CHIRURGIA PROTESICA AMBULATORIALE<\/strong><\/p>\n

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Chi di voi ha mai eseguito o assistito ad interventi di chirurgia protesica in regime ambulatoriale? Probabilmente pochi, per qualcuno pu\u00f2 sembrare una provocazione, invece sarebbe il momento di iniziare a pensarci, poich\u00e9 negli Stati Uniti \u00e8 ormai realt\u00e0 consolidata: si prevede, infatti, che entro il 2026 il 51% delle protesi di anca, ginocchio e spalla, saranno effettuate in regime ambulatoriale.<\/p>\n

Sono innegabili i vantaggi sia per il paziente per il rapido recupero, con l\u2019implementazione dei protocolli ERAS, sia per la struttura ospedaliera in termini economici, ma \u00e8 altrettanto evidente l\u2019impiego di figure professionali quali infermiere, fisioterapista, psicologo\/motivatore, nutrizionista, che oltre all\u2019anestesista e ortopedico compongono il team multidisciplinare che segue e ottimizza il percorso perioperatorio del paziente.<\/p>\n

\u00c9 fondamentale, quindi, garantire la sicurezza e l\u2019efficacia dell\u2019intervento per tutti i pazienti, i quali\u00a0 devono essere selezionati in base a criteri stabiliti e validati dall\u2019evidenza.<\/p>\n

Tante sono le domande per chi si affaccia a questo tipo di chirurgia in \u201cday surgery\u201d: Qualisono i pazienti eleggibili? Che tipo di anestesia eseguire? Quale analgesia?<\/p>\n

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Selezione del paziente<\/strong><\/p>\n

Il paziente deve essere selezionato in base a criteri stabiliti in collaborazione con i chirurgi e basati sulla letteratura. Tali criteri dovrebbero poi essere aggiornati periodicamente in base anche all\u2019esperienza del centro.<\/p>\n

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Criteri di esclusione legati al paziente<\/td>\nOsservazioni<\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n
Et\u00e0 avanzata<\/strong><\/td>\nPazienti con et\u00e0 superiore a 75 anni sono ad alto rischio di complicanze e ricovero in ospedale.<\/p>\n

Molti centri escludono i pazienti over 65<\/td>\n<\/tr>\n

ASA<\/strong><\/td>\nEsclusi pazienti ASA><\/u>3<\/td>\n<\/tr>\n
Malattie cardiache<\/strong><\/td>\nSi escludono pazienti con malattie cardiache: coronaropatia, scompenso cardiaco, aritmie, valvulopatie<\/td>\n<\/tr>\n
BPCO<\/strong><\/td>\nAumentato rischio di complicanze polmonari<\/td>\n<\/tr>\n
Fumo<\/strong><\/td>\nAumentato rischio di infezione, complicanze respiratorie<\/td>\n<\/tr>\n
Patologie renali e ritenzione urinaria<\/strong><\/td>\nRischio di prolungare il ricovero e di posizionare il Foley<\/td>\n<\/tr>\n
Patologie epatiche e cirrosi<\/strong><\/td>\nRischio di complicanze peri-operatorie<\/td>\n<\/tr>\n
Obesit<\/strong>\u00e0<\/strong> (BMI><\/u>35)<\/strong><\/td>\nBMI>40 \u00e8 associato a rischio di complicanze<\/td>\n<\/tr>\n
Diabete Mellito<\/strong><\/td>\nHgb Glicosilata>8% \u00e8 associata a rischio di complicanze<\/td>\n<\/tr>\n
Anemia<\/strong><\/td>\nUomini con Hb<12g\/dL<\/p>\n

Donne con Hb<11g\/dL\u00a0 sono esclusi per aumentato rischio di infezioni e ricovero prolungato<\/td>\n<\/tr>\n

Alterazioni della coagulazione<\/strong><\/td>\nPazienti con coagulopatie congenite o acquisite<\/td>\n<\/tr>\n
Malattie neurologiche<\/strong><\/td>\nAumentato rischio di caduta<\/td>\n<\/tr>\n
Abuso di alcol o sostanze stupefacenti, ansiet\u00e0, depressione, uso cronico di oppioidi<\/strong><\/td>\nDifficile controllo del dolore post-operatorio<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

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Quale anestesia?<\/strong><\/p>\n

Spinale o Generale? La maggior parte degli studi \u00e8 a favore dell\u2019anestesia subaracnoidea rispetto all\u2019anestesia generale: minor rischio di complicanze respiratorie e renali, riduzione dei tempi di degenza e pi\u00f9 bassa mortalit\u00e0 e morbilit\u00e0.<\/p>\n

Purtroppo non esistono al momento studi comparativi specifici per i pazienti sottoposti a chirurgia\u00a0 protesica ambulatoriale.<\/p>\n

L\u2019obiettivo principale del piano anestesiologico \u00e8 quello di favorire la deambulazione il prima possibile (anche all\u2019uscita del paziente dalla sala operatoria) e quindi la dimissione.<\/p>\n

Questi target possono essere ottenuti sia con l\u2019AG che con l\u2019anestesia spinale.<\/p>\n

Mentre i pazienti sottoposti ad AG non dovrebbero avere debolezza muscolare legata all\u2019anestesia, nell\u2019anestesia subaracnoidea la ripresa della funzione motoria e della sensibilit\u00e0 \u00e8 legata alla scelta dell\u2019anestetico locale. Bisogna conoscere molto bene i tempi operatori (durata media dell\u2019intervento, correlata anche all\u2019operatore) e su questi dosare l\u2019anestetico, che deve essere a breve durata, poich\u00e9 anestetici a lunga durata come bupivacaina o levobupivacaina possono ritardare la deambulazione.<\/p>\n

Tra gli anestetici a breve durata d\u2019azione, escludendo lidocaina e mepivacaina, per la possibilit\u00e0 di sviluppare sintomi neurologici transitori, \u00e8 possibile considerare l\u2019utilizzo di Prilocaina e Cloroprocaina. La Prilocaina \u00e8 un amide locale con onset rapido, potenza e durata d\u2019azione intermedia. \u00c9 associata a bassa incidenza di sintomi neurologici transitori. L\u2019utilizzo di dosi di 40 e 60 mg \u00e8 adatto per procedure chirurgiche che durano circa 90 minuti. Il tempo per dimettere il paziente a casa dopo somministrazione di prilocaina intratecale \u00e8 approssimativamente attorno alle 4 ore dopo la somministrazione.<\/p>\n

La Cloroprocaina \u00e8 un anestetico locale a durata d\u2019azione molto breve con un rischio bassissimo di sintomi neurologici transitori, presenta rapido onset(3\/5 minuti), mentre la durata del blocco \u00e8 dose dipendente, con 60 mg si ottiene un blocco chirurgico per 60 minuti circa con completa risoluzione del blocco sensitivo dopo 150 minuti, mentre con 30 mg si\u00a0 ottiene una risoluzione della componente sensitiva dopo circa 70 minuti.<\/p>\n

Entrambi gli anestetici presentano basso rischio di sviluppare ritenzione urinaria postoperatoria.<\/p>\n

Nella sezione \u201cpillola di ALR\u201d \u00e8 possibile consultare una presentazione\u00a0 del dottor\u00a0 Marco Scardino dell\u2019ORTHO CENTER dell\u2019ISTITUTO CLINICO HUMANITAS di Rozzano (Milano) sull\u2019utilizzo della Clorprocaina nella chirurgia ambulatoriale.<\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

Blocchi nervosi periferici e analgesia multimodale<\/strong><\/p>\n

Un\u2019adeguata analgesia post-operatoria \u00e8 fondamentale nella chirurgia protesica ambulatoriale, poich\u00e9 un insufficiente controllo del dolore pu\u00f2 prolungare il ricovero e favorire il ritorno del paziente in ospedale.<\/p>\n

L\u2019obiettivo \u00e8 quello di un\u2019analgesia multimodale, in cui ciascun farmaco e\/o tecnica antalgica con differenti meccanismi d\u2019azione contribuiscono ad ottimizzare l\u2019analgesia riducendo le complicanze, quali per esempio nausea e vomito, che sono spesso legate all\u2019utilizzo di oppioidi.<\/p>\n

Attualmente non esiste il protocollo ottimale di analgesia multimediale validato dall\u2019evidenza, ma sappiamo che i farmaci ideali sarebbero quelli a breve durata d\u2019azione con pochi effetti collaterali.<\/p>\n

Non ci soffermiamo sulla terapia farmacologica ma sulle tecniche di blocco antalgico, che svolgono un ruolo fondamentale nella rapida mobilizzazione e nell\u2019analgesia.<\/p>\n

Nella protesi d\u2019anca<\/strong>, molto dipende dall\u2019approccio chirurgico: nell\u2019approccio anteriore\u00a0 il paziente si mobilizza subito dopo l\u2019intervento e basta un blocco PENG con infiltrazione della ferita chirurgica, mentre nell\u2019approccio posteriore la componente dolore \u00e8 molto pi\u00f9 complessa per l\u2019incisione dei muscoli glutei e delle relative fasce, oltre al dolore articolare,\u00a0 i pazienti non si mobilizzano precocemente, quindi si configura meno come tecnica di elezione nella chirurgia ambulatoriale.<\/p>\n

Nella protesi di ginocchio<\/strong> il blocco del nervo femorale fornisce un\u2019ottima analgesia ma \u00e8 purtroppo responsabile del blocco motorio e impotenza funzionale del quadricipite. Il blocco a livello del triangolo femorale distale che ha come target il nervo safeno e il nervo vasto mediale riduce la possibilit\u00e0 di compromettere la motilit\u00e0 del quadricipite, fornendo una buona analgesia del comparto anteriore.<\/p>\n

Per il comparto posteriore del ginocchio \u00e8 consigliato l\u2019IPACK Block che consiste in\u00a0 infiltrazione nello spazio tra l\u2019arteria poplitea e la condilo del ginocchio, il cui target \u00e8 il plesso popliteo che contribuisce all\u2019innervazione della parte posteriore del ginocchio e che \u00e8 formato da piccoli rami del nervo sciatico e del nervo otturatorio posteriore.<\/p>\n

Ulteriore contributo pu\u00f2 essere dato dal blocco dei nervi genicolari, che presentano solo la componente sensitiva. Altra tecnica da poco descritta dal gruppo spagnolo di Roques \u00e8 la PVI (periarticular vasoconstrictor infiltration) che consiste nell\u2019infiltazione periarticolare ecoguidata di una miscela di anestetico e vasocostrittore (epinefrina o Adrenalina). Tale tecnica oltre a garantire l\u2019analgesia, permette di creare un campo operatorio esangue simulando un tourniquet. Sono innegabili i vantaggi che si ottengono riducendo le perdite di sangue intra e post-operatorie ed evitando gli effetti collaterali legati al tourniquet. Siccome tale tecnica \u00e8 stata descritta di recente, necessita di essere validata dall\u2019evidenza.<\/p>\n

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Letture consigliate<\/strong><\/p>\n

Bert, J.M., Hooper, J. & Moen, S. Outpatient Total Joint Arthroplasty. Curr Rev Musculoskelet Med<\/em> 10, 567\u2013574 (2017). https:\/\/doi.org\/10.1007\/s12178-017-9451-2<\/a><\/p>\n

Joshua C. Rozell, Michael P. Ast, William A. Jiranek, Raymond H. Kim,\u00a0 Craig J. Della Valle. \u00a0Total Joint Arthroplasty: The New Reality \u00a0VOLUME 36, ISSUE 7, SUPPLEMENT <\/a>, S33-S39, JULY 2021.\u00a0\u00a0 https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.arth.2021.02.030<\/a><\/p>\n

Periarticular vasoconstrictor infiltration: a novel technique for chemical vasoconstriction in major orthopaedic surgery. Roques Escolar Vicente et al. British Journal of Anaesthesia, Volume 129, Issue 4, e97 – e100\u00a0 https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.bja.2022.07.003<\/a><\/p>\n

Manuale di anestesia subaracnoidea in day surgery. Clicca il link per scaricare.<\/p>\n

https:\/\/www.google.it\/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwjAudq67Lr9AhWzXvEDHcXPAP0QFnoECBAQAQ&url=https%3A%2F%2Fwww.ra-uk.org%2Fimages%2FCovid_Webinar_2020%2FSpinal_Anaesthesia_in_Day_Surgery.pdf&usg=AOvVaw00nFwUsOE9J-seAOSh9z3x<\/a><\/p>\n

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VIDEO DIDATTICI<\/b><\/p>\n

Questo mese proponiamo 2 video didattici:<\/p>\n

1)Tema del webinar \u00e8 il percorso ERAS in chirurgia protesica, che \u00e8 alla base dell\u2019evoluzione verso la chirurgia ambulatoriale, sono interessanti le discussioni e le esperienze di diversi centri di eccellenza nel campo. Di seguito il Link:<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

[\/vc_column_text][vc_video link=”https:\/\/www.youtube.com\/watch?v=HhUAidNlX1k” el_width=”80″][vc_column_text css=”.vc_custom_1678792952029{margin-top: 30px !important;}”]2)Video della NYSORA, che ci porta al ZOL HOSPITAL di JENK (Belgio), uno dei pi\u00f9 grandi centri al mondo di chirurgia protesica dell\u2019anca. Nella visione del video si tocca con mano la cura del paziente nel \u201cfast track\u201d, dall\u2019ingresso alla dimissione. Da notare la mininvasivit\u00e0 chirurgica e anestesiologica fondamentali nel percorso ERAS.[\/vc_column_text][vc_video link=”https:\/\/youtu.be\/qkAAbYJSW64″ el_width=”80″][\/vc_column][\/vc_row]<\/p>\n<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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