{"id":3012,"date":"2023-04-18T09:53:28","date_gmt":"2023-04-18T09:53:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.esraitalia.it\/?p=3012"},"modified":"2023-04-18T09:53:28","modified_gmt":"2023-04-18T09:53:28","slug":"argomento-del-mese-di-aprile","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/2023\/04\/18\/argomento-del-mese-di-aprile\/","title":{"rendered":"Argomento del mese di aprile"},"content":{"rendered":"<p><strong>LA NEVRALGIA POST ERPETICA<\/strong><\/p>\n<p><strong><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-medium wp-image-3013\" src=\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/6-247x300.jpg\" alt=\"\" width=\"247\" height=\"300\" srcset=\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/6-247x300.jpg 247w, https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/6.jpg 470w\" sizes=\"auto, (max-width: 247px) 100vw, 247px\" \/><\/strong><\/p>\n<p><strong>A cura di (in ordine alfabetico):<\/strong><\/p>\n<p><strong>Del Buono Romualdo (Milano)<\/strong><\/p>\n<p><strong>Lazzari Nicol\u00f2 (Milano)<\/strong><\/p>\n<p><strong>Micheli Fabrizio (Piacenza)<\/strong><\/p>\n<p><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p>Il dolore neuropatico \u00e8 stato definito come diretta conseguenza di una lesione o di una malattia interessante il sistema nervoso somatosensoriale, sia nella sua componente periferica che in quella centrale.<\/p>\n<p>Per completare correttamente la diagnosi di dolore neuropatico non sempre basta rilevare segni e sintomi, ma spesso si rilevano opportuni esami strumentali che documentino la presenza di una lesione o di una patologia del sistema nervoso.<\/p>\n<p>Nel nostro caso vogliamo concentrarci su uno dei tanti tipi di dolore neuropatico, la nevralgia post-erpetica (PHN), la complicanza tardiva pi\u00f9 comune dell\u2019herpes zoster(HZ). Per sviluppare tale patologia \u00e8 necessario prima aver contratto la varicella, infatti il virus varicella zoster durante la manifestazione iniziale si annida nei gangli o nelle terminazioni nervose e rimane latente fino al momento in cui a causa di una ridotta risposta\u00a0 immunitaria soprattutto delle cellule T si pu\u00f2 riattivare.<\/p>\n<p>L\u2019HZ assume un ruolo rilevante in quanto colpisce 5,23 persone ogni 1000 abitanti, di cui il 13,7% sviluppa segni di PHN dopo 3 mesi.<\/p>\n<p>\u00c8 necessario pensare che nel mondo una fetta sempre pi\u00f9 consistente della popolazione \u00e8 composto da pazienti oncologici che sono quindi per definizione immunodepressi o comunque con una ridotta o compromessa immunit\u00e0. In questa parte di popolazione, l\u2019incidenza dell\u2019HZ \u00e8 aumentata, con un rischio ancora pi\u00f9 sensibile in pazienti con tumori ematologici rispetto a quelli con tumori solidi. In questi pazienti, la possibilit\u00e0 di sviluppare una neuropatia \u00e8 di gran lunga maggiore.<\/p>\n<p>Durante la riattivazione, il virus viaggia lungo i dendriti centrali e periferici del primo neurone e raggiunge la cute, interessando solitamente un dermatomero, a volte pi\u00f9 di uno, presentando manifestazioni cutanee caratterizzate da arrossamento e formazione di vescicole, macule e papule fortemente pruriginose e dolorose che successivamente evolvono in croste. Il trattamento tempestivo dell\u2019HZ con antivirali si \u00e8 dimostrato efficace nella prevenzione della neuropatia post erpetica.<\/p>\n<p>La PHN presenta un dolore di difficile trattamento e con manifestazioni eterogenee.<\/p>\n<p>Dal punto di vista clinico il paziente pu\u00f2 presentare dolore spontaneo, urente, profondo e sordo, dolore continuo o parossistico, associato spesso ad allodinia a stimoli meccanici e\/o termici. Non infrequentemente viene riferito prurito.<\/p>\n<p>Questa tipologia di paziente viene spesso inviata dai medici del territorio alla terapia del dolore per un trattamento pi\u00f9 appropriato. Il dolore in questi pazienti non presenta caratteristiche univoche, pu\u00f2 infatti essere continuo, episodico, spontaneo od evocato. Ai fini di un adeguato inquadramento nosologico, si \u00e8 proposta una suddivisione basata su 3 differenti meccanismi fisiopatologici:<\/p>\n<ul>\n<li>Sensory loss phenotype<\/li>\n<li>Irritable nociceptors phenotype or Thermal hyperalgesia<\/li>\n<li>Mechanical hyperalgesia phenotype.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Volendo descrive in maniera poco approfondita questi 3 diversi meccanismi possiamo dire che:<\/p>\n<ul>\n<li>nel caso del Sensory loss phenotype si riscontra la perdita sensoriale a causa della perdita di funzione delle fibre di piccolo e grande calibro, con assenza di sensibilit\u00e0 tattile, termica e al pin-prick. Il dolore evocato \u00e8 assente per la denervazione cutanea ed in questi casi ci sono aree anestetizzate in cui il paziente riferisce dolore profondo spesso urente.<\/li>\n<li>Nell\u2019 Irritable niciceptors phenotype or Thermal hyperalgesia i nocicettori sono presenti nella cute e sono responsabili del dolore spontaneo e di quello evocato poich\u00e9 in questo caso l\u2019innervazione cutanea \u00e8 relativamente preservata. Si riscontra in questo caso allodinia termica e minima allodinia meccanico-dinamico e conservata funzione delle fibre sensitive di grande e piccolo calibro.<\/li>\n<li>Nella Mechanical hyperalgesia abbiamo una perdita della funzione delle fibre di piccolo e medio calibro associata ad iperalgesia pressoria, iperalgesia al pinprick e marcata allodinia meccanico-dinamica.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La nevralgia posterpetica \u00e8 comunque un quadro complesso, dove i meccanismi patogenetici non sempre sono cos\u00ec precisamente identificabili ed i quadri sintomatologici si presentano in maniera poco definita.<\/p>\n<p>Nel corso del tempo sono stati pubblicati numerosi articoli e si \u00e8 prodotta molta letteratura riguardante il trattamento della PHN e pi\u00f9 o meno vengono utilizzati i farmaci per il dolore neuropatico; possiamo tuttavia dire che uno degli aspetti pi\u00f9 innovativi consiste nel progressivo aumento del ruolo delle terapie topiche che stanno divenendo terapie di prima linea, con evidenze cliniche di buon livello di efficacia e sicurezza.<\/p>\n<p>Tra i farmaci di prima linea e tra i primi utilizzati troviamo gli antidepressivi triciclici, il cui meccanismo d\u2019azione si esprime attraverso un potenziamento dell\u2019attivit\u00e0 delle vie inibitorie discendenti che si estendono dal tronco cerebrale alle corna dorsali del midollo spinale; a questo livello noradrenalina e serotonina possono inibire la trasmissione sinaptica tra primo e secondo neurone, oppure attivare interneuroni inibitori. L\u2019ampio range di attivit\u00e0 dei TCA li rende per cos\u00ec dire \u201cfarmaci sporchi\u201d poich\u00e9 agiscono su pi\u00f9 livelli innescando frequentemente effetti collaterali ed effetti indesiderati. Fortunatamente per il dolore neuropatico possono essere utilizzati a dosaggi minori rispetto al dosaggio antidepressivo e con una comparsa dell\u2019effetto terapeutico assai pi\u00f9 precoce. Tra i pi\u00f9 efficaci troviamo: amitriptilina, nortriptilina e desipramina.<\/p>\n<p>Buon livello di efficacia \u00e8 stato mostrato anche dalla duloxetina, un SNRI, con partenza da dosaggi di 30 mg\/die.<\/p>\n<p>Altri farmaci di prima linea sono il pregabalin e gabapentin, derivati del GABA, che tuttavia non hanno alcun effetto sul sistema gabaergico. La loro funzione \u00e8 spiegata dal legame con recettori specifici in grado di bloccare i canali del <strong><u>calcio<\/u> <\/strong>a pi\u00f9 livelli del sistema nervoso centrale e periferico.<\/p>\n<p>Gli oppiacei rappresentano terapie di 2 e 3 linea, che devono forse la loro posizione nella linea di trattamento agli effetti avversi che li caratterizzano ed al rischio di abuso. Le formulazioni disponibili sono ampie e alcune anche di applicazione transdermica tramite cerotti dedicati.<\/p>\n<p><strong><u>I cerotti topici<\/u><\/strong> alla lidocaina e quelli a base di capsaicina rappresentano il gold standard.<\/p>\n<p><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-medium wp-image-3014\" src=\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/7-300x225.png\" alt=\"\" width=\"300\" height=\"225\" srcset=\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/7-300x225.png 300w, https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/7-1024x769.png 1024w, https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/7-768x577.png 768w, https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/7.png 1200w\" sizes=\"auto, (max-width: 300px) 100vw, 300px\" \/><\/p>\n<p>In particolare quando parliamo di cerotto alla capsaicina facciamo riferimento al cerotto contenente l\u20198% di principio attivo e di uso esclusivamente ospedaliero. Il meccanismo d\u2019azione, non ancora completamente chiarito, si esprime attraverso una iperstimolazione dei recettori TRPV1 dei nocicettori che vengono successivamente desensibilizzati. Le terminazioni nervose libere (fibre C) vanno successivamente incontro ad un\u2019atrofia con successiva pi\u00f9 tardiva rigenerazione, che spiega la lunga durata d\u2019azione della terapia (fino a diversi mesi).<\/p>\n<p>L\u2019altro cerotto che pu\u00f2 esser utilizzato \u00e8 quello di lidocaina 700mg, che, penetrando negli strati pi\u00f9 superficiali del derma, va a svolgere un ruolo anestetico. La semplicit\u00e0 di utilizzo anche a domicilio e gli effetti collaterali praticamente nulli sono un grosso punto a favore di questo cerotto, che va applicato quotidianamente sulla zona dolorosa per non pi\u00f9 di 12 h consecutive.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<table width=\"642\">\n<tbody>\n<tr>\n<td colspan=\"2\" width=\"642\"><strong>Terapie di prima linea PHN.<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">GABAPENTIN<\/td>\n<td width=\"500\">fino a 600mg x3 die<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">PREGABALIN<\/td>\n<td width=\"500\">150-300mg\/die (max 600mg)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">AMITRIPTILINA<\/td>\n<td width=\"500\">10mg\/die la sera aumentando fino a 100mg\/die<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">NORTRIPTILINA<\/td>\n<td width=\"500\">10-25mg\/die la sera fino a 30-75mg\/die<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">DESIPRAMINA<\/td>\n<td width=\"500\">10-25mg\/die fino a 50-150mg\/die, per 3 settimane<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">IMIPRAMINA<\/td>\n<td width=\"500\">fino a 150mg\/die in due dosi giornaliere<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">DULOXETINA<\/td>\n<td width=\"500\">30mg\/die fino a 60 mg\/die<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"2\" width=\"642\"><strong>Terapie di seconda linea<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">TRAMADOLO<\/td>\n<td width=\"500\">Titolare il dosaggio analgesico<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">CAPSAICINA CEROTTO<\/td>\n<td width=\"500\">Applicare sul sito interessato per max 60 min. Uso esclusivo ospedaliero<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">LIDOCAINA CEROTTO<\/td>\n<td width=\"500\">Applicare sul sito interessato per 12h die<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"2\" width=\"642\"><strong>Terapie di terza linea<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"141\">OPPIODI<\/td>\n<td width=\"500\">Titolare il dosaggio analgesico. Attenzione alle associazioni<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>&nbsp;<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>LA NEVRALGIA POST ERPETICA A cura di (in ordine alfabetico): Del Buono Romualdo (Milano) Lazzari Nicol\u00f2 (Milano) Micheli Fabrizio (Piacenza) \u00a0 Il dolore neuropatico \u00e8 stato definito come diretta conseguenza&hellip;<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":3013,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"om_disable_all_campaigns":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"_uf_show_specific_survey":0,"_uf_disable_surveys":false,"footnotes":""},"categories":[35],"tags":[],"class_list":["post-3012","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-newsletter-aprile-2023","category-35","description-off"],"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3012","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=3012"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3012\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":3015,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3012\/revisions\/3015"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media\/3013"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=3012"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=3012"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=3012"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}