![\"\"](\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/live-300x199.png\")
<\/p>\n
Bisogna innanzitutto ricordare e precisare che l\u2019accesso tracheale d\u2019emergenza \u00e8 la cricotirotomia e non la tracheotomia, poich\u00e9 quest\u2019ultima anche in mani esperte (otorino) richiede pi\u00f9 tempo di esecuzione (5-6 minuti) non \u00e8 una procedura rapida ed inoltre \u00e8 gravata da una maggiore incidenza di complicanze perioperatorie immediate, mentre la membrana cricotiroidea \u00e8 pi\u00f9 superficiale e facilmente accessibile.<\/p>\n
La cricotirotomia pu\u00f2 essere eseguita con tecniche di vario tipo:<\/p>\n
- \n
- tecnica \u2018scalpel-bougie-tube\u2019 raccomandata dalle linee guida DAS (difficult airway society) come tecnica di scelta, consiste nel reperimento dello spazio intercricoideo, incisione con bisturi, inserimento di introduttore (bougie) e successivo posizionamento di tubo endotracheale n.6 montato sull\u2019introduttore.<\/li>\n
- Tecnica percutanea secondo Melker: puntura percutanea dello spazio intercricoideo con un ago-cannula, attraverso cui viene introdotta in trachea una guida metallica (tecnica di Seldinger); la cannula viene successivamente inserita su questa guida con l\u2019ausilio di un dilatatore, che viene poi rimosso.<\/li>\n<\/ul>\n
Nel Regno Unito \u00e8 stato riportato un tasso di fallimento nell\u2019esecuzione della cricotirotomia del 64%. Le ragioni dell\u2019insuccesso son legate a:<\/p>\n
- \n
- Malposizionamento del tubo\/device<\/li>\n
- Mancato riconoscimento della membrana cricotiroidea<\/li>\n<\/ul>\n
\u00c9 fondamentale, quindi, oltre a possedere gli skills nell\u2019esecuzione della cricotirotomia, saper identificare la membrana cricotiroidea. Ma come riconoscerla in maniera rapida ed efficace? La tecnica palpatoria non \u00e8 sufficientemente precisa soprattutto nei colli difficili\/patologici, negli obesi, ma abbastanza rapida quando funziona, mentre la tecnica ecografica \u00e8 molto pi\u00f9 precisa, ma richiede un po pi\u00f9 tempo nell\u2019esecuzione. \u00c8 possibile ovviare il problema \u201ctempo\u201d segnando lo spazio intercricoideo in ecoassistenza con il collo in estensione, prima della procedura di IOT, come parte della valutazione delle vie aeree.<\/p>\n
Qualcuno potrebbe proporre: anzich\u00e9 identificare la membrana cricotitroidea, non \u00e8 sufficiente praticare un incisione verticale di 8-10 cm nella zona anteriore del collo sotto la cartilagine tiroidea per poi ricercare lo spazio desiderato e praticare la cricotirotomia?<\/p>\n
La risposta \u00e8 certamente NO! Poich\u00e9 nei colli difficili non \u00e8 possibile identificare precisamente con la palpazione la linea centrale del collo (midline), \u00e8 alto il rischio di non incidere lo spazio corretto, ma di incidere i vasi che si trovano paralleli\u00a0 e laterali alle vie aeree. In uno studio clinico(Suddiqui et al.), 20 su 109 pazienti con patologie delle vie aeree, la linea di mezzo a livello intercricoideo \u00e8 stata misconosciuta con la palpazione con un errore di 1,5-2,3cm lateralmente al target corretto, con un grave rischio di ledere i grossi vasi del collo. L\u2019utilizzo dell\u2019ecografia, invece, ha permesso il riconoscimento del midline a livello intercricoideo entro 10 mm\u00a0 dal target reale. L\u2019ecografia permette anche di visualizzare e bypassare eventuali vasi presenti a livello della membrana cricotiroidea (Vasi tiroidei, arteria cricotiroidea traversa).<\/p>\n
Altra domanda: segnando sulla cute il punto di mezzo della membrana intercricoidea prima dell\u2019induzione, sono sicuro che rimarr\u00e0 al posto esatto nonostante le manovre di posizionamento del capo (sniffing position, posizione neutra)?<\/p>\n
Se si segna il repere in posizione neutra ed il collo \u00e8 successivamente esteso, il marking si sposter\u00e0 sul piano sagittale e non corrisponder\u00e0 pi\u00f9 al target esatto. Invece, come testimoniano diversi studi, in linea con le raccomandazioni DAS (Difficult Airway Society), il marking deve essere segnato in estensione prima della procedura, in tal modo,\u00a0 nonostante i vari movimenti del capo durante l\u2019induzione, quando il collo ritorner\u00e0 in iperestensione, il marking si trover\u00e0 esattamente sul target reale.<\/p>\n
<\/p>\n
Come individuare la Membrana Cricotidea con l\u2019ecografia<\/h2>\n
Esistono due tecniche per individuare la membrana cricotiroidea:<\/p>\n
- \n
- TACA (piano trasversale)<\/li>\n
- String of pearls (piano sagittale)<\/li>\n<\/ul>\n
Immagine 1: posizionamento della sonda lineare sul piano trasversale<\/em><\/p>\n
![\"\"](\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/Immagine5-247x300.jpg\")
<\/p>\nLa tecnica TACA il cui acronimo sta per Thyroid cartilage-Airline-Cricoid cartilage-Airline \u00e8 stata descritta da Kristensen nel 2015.<\/p>\n
Paziente in posizione supina, testa e collo in estensione, si utilizza una sonda lineare ad alta frequenza posizionandola su un asse trasversale in corrispondenza della cartilagine tiroidea che sar\u00e0 riconoscibile come una v invertita o come il tetto di una casa (immagine 2)<\/em>, spostando la sonda caudalmente si identificher\u00e0 la membrana cricotiroidea, sotto la quale \u00e8 presente una linea iperecoica che rappresenta l\u2019interfaccia aria mucosa (immagine 3).<\/em><\/p>\n
![\"\"](\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/Immagine-2023-07-14-110744-300x163.png\")
<\/em><\/p>\nImmagine 2: scansione della cartilagine tiroidea sul piano trasversale.<\/em><\/p>\n
La cartilagine tiroidea(aspetto a V invertita \u00e8 evidenziata dalle stelle)<\/em><\/p>\n
FC: False Corde<\/em><\/p>\n
![\"\"](\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/Immagine-2023-07-14-110820-300x159.png\")
<\/p>\nImmagine3: scansione della membrana cricotiroidea (CTM) sul piano trasversale tra la cartilagine cricoide e tiroide.<\/em><\/p>\n
La freccia gialla indica la linea ecoica al di sotto della CTM rappresentata dall\u2019interfaccia aria mucosa.<\/em><\/p>\n
![\"\"](\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/Immagine-2023-07-14-111207-300x165.png\")
<\/p>\nImmagine 4: scansione della cartilagine cricoide sul piano trasversale.<\/em><\/p>\n
La cartilagine cricoide \u00e8 evidenziata dalle stelle.<\/em><\/p>\n
La freccia gialla indica la linea ecoica al di sotto della Cartilagine cricoide rappresentata dall\u2019interfaccia aria mucosa.<\/em><\/p>\n
![\"\"](\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/Immagine-2023-07-14-111724-300x160.png\")
<\/em><\/p>\nImmagine 5: scansione dell\u2019anello tracheale sul piano trasversale.<\/em><\/p>\n
Al di sotto dell\u2019anello tracheale si nota l\u2019interfaccia aria mucosa (linea ecoica indicata dalla freccia verde).<\/em><\/p>\n
Procedendo ulteriormente in direzione caudale si identificher\u00e0 la cartilagine cricoide come una struttura ipoecoica a forma di arco con l\u2019interfaccia aria mucosa posteriormente(immagine 4).<\/em> Una volta che \u00e8 stata visualizzata la cartilagine cricoide, la sonda viene spostata cranialmente nel mezzo della membrana cricoidea e viene segnato il marker sul piano trasversale.<\/p>\n
Ruotando la sonda di novanta gradi otteniamo una scansione sull\u2019asse longitudinale visualizzando la cartilagine tiroidea e cricoidea con la membrana cricoidea interposta tra queste (immagine 8<\/em>)<\/p>\n
![\"\"](\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/Immagine10-300x272.jpg\")
<\/p>\nImmagine 6: Posizionamento della sonda lineare sul piano sagittale<\/em><\/p>\n
![\"\"](\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/Immagine-2023-07-14-112233-300x156.png\")
<\/p>\nImmagine 7: scansione del collo\u00a0 sul piano sagittale con sonda lineare.<\/em><\/p>\n
I Cerchi gialli (anelli tracheali) e la cartilagine cricoide(cerchio arancione poggiano sulla linea iperecoica che rappresenta l\u2019interfaccia aria mucosa. CTM: membrana cricotiroidea<\/em><\/p>\n
![\"\"](\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2023\/07\/Immagine-2023-07-14-112509-300x164.png\")
<\/p>\nImmagine 8: scansione del collo sul piano sagittale con sonda lineare spostando la sonda pi\u00f9 cranialmente rispetto all\u2019immagine 7.<\/em><\/p>\n
Anello tracheale (giallo), la cartilagine<\/em> cricoide (arancione), cartilagine tiroide (verde), CTM (azzurro) poggiano sulla linea iperecoica che rappresenta l\u2019interfaccia aria mucosa. CTM: membrana cricotiroidea<\/em><\/p>\n
<\/p>\n
Tutto risulta pi\u00f9 semplice utilizzando la visione della collana di perle (string of pearls). Posizionando la sonda sul piano sagittale(immagine 6<\/em>)si individuer\u00e0 la trachea con i suoi anelli tracheali che, in ecografia, hanno l\u2019aspetto di tante perle ipoecoiche in rapporto posteriormente con la linea ecoica dell\u2019 interfaccia aria mucosa(immagine 7<\/em>). Cranialmente alla collana di perle si identificher\u00e0 la cartilagine cricoide come una struttura ovale ipoecoica di maggiori dimensioni rispetto alle perle. Spostando la sonda cranialmente si noter\u00e0 il margine inferiore della cartilagine tiroidea e la membrana cricotiroidea interposta tra le due cartilagini(immagine 8<\/em>) Sar\u00e0 utile selezionare il Doppler per ricercare eventuali vasi. Con l\u2019utilizzo di un repere metallico oppure la punta smussa di un ago in out of plane, che sar\u00e0 visualizzato in ecoguida come un punto iperecoico con un cono d\u2019ombra posteriore, quest\u2019ultimo dovr\u00e0 essere posizionato nel punto di mezzo tra margine inferiore della cartilagine tiroidea e margine superiore della cartilagine cricoide. A questo punto la sonda viene rimossa e il marker \u00e8 posizionato nel punto preciso in cui deve essere effettuata la cricotirotomia.<\/p>\n
<\/p>\n
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