{"id":3331,"date":"2023-09-13T13:26:31","date_gmt":"2023-09-13T13:26:31","guid":{"rendered":"https:\/\/www.esraitalia.it\/?p=3331"},"modified":"2023-09-13T13:44:26","modified_gmt":"2023-09-13T13:44:26","slug":"video-sett2023","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/2023\/09\/13\/video-sett2023\/","title":{"rendered":"Argomento e video didattici del mese di settembre"},"content":{"rendered":"

[vc_row][vc_column][vc_column_text]ENS e OIP: NON SOLO ULTRASOUND<\/strong><\/p>\n

Se volete, prima di iniziare, date un\u2019occhiata a questo articolo di Jeff Gadsden che riportiamo anche pi\u00f9 avanti fra gli articoli del mese.<\/p>\n

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https:\/\/associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com\/doi\/epdf\/10.1111\/anae.15257<\/a><\/p>\n

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Lo sapevate che per effettuare i blocchi nervosi periferici, rispetto al periodo in cui si utilizzava solo l\u2019ENS, da quando si utilizza prevalentemente l\u2019ecografo, l\u2019incidenza di lesioni nervose \u00e8 aumentata?<\/p>\n

Com\u2019\u00e8 possibile vi chiedete? E\u2019 l\u2019effetto VIDEOGAME!!!<\/p>\n

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Se ho un bersaglio visivo tender\u00f2 a colpirlo.<\/p>\n

Al contrario, \u00e8 importante ribadire che IL NERVO NON E\u2019 IL NOSTRO BERSAGLIO!!!<\/p>\n

Effettuare un blocco nervoso periferico significa somministrare un farmaco (l\u2019anestetico locale) direttamente in prossimit\u00e0 del sito effettore per facilitarne la diffusione e la sua azione (intracellulare sul canale del sodio).<\/p>\n

D\u2019altra parte la fibra nervosa \u00e8 molto delicata, per cui anche il solo trauma meccanico del passaggio dell\u2019ago<\/strong> pu\u00f2 creare delle lesioni.<\/p>\n

L\u2019iniezione dell\u2019anestetico al suo interno \u00e8 poi particolarmente rischiosa, da una parte perch\u00e9 l\u2019anestetico arriva a contatto con gli assoni a concentrazioni pi\u00f9 elevate, esponendoli alla sua azione neurotossica intrinseca;\u00a0dall\u2019altra perch\u00e9 la punta dell\u2019ago all\u2019interno del nervo potrebbe penetrare all\u2019interno di un fascicolo nervoso e l\u2019eventuale iniezione intra-fascicolare, anche di volumi insignificanti di liquido, determina immancabilmente una lesione nervosa con sintomatologia neurologica potenzialmente irreversibile.<\/p>\n

L\u2019argomento \u00e8 complesso e richiederebbe pagine e pagine di trattazione, ma fidatevi, \u00e8 cosi. NON DOBBIAMO PUNTARE IL NERVO.<\/p>\n

Considerato che tutti i nervi periferici transitano all\u2019interno di compartimenti fasciali, il sito di iniezione pi\u00f9 sicuro e pi\u00f9 vicino al nervo \u00e8 proprio il compartimento fasciale che lo contiene, ma questo significa lavorare praticamente a 1 o 2 mm dal nervo stesso che vogliamo evitare e l\u2019ecografo da solo con la sua massima risoluzione spaziale di 1 mm, non \u00e8 in grado di garantire al 100% una posizione sicura dell\u2019ago all\u2019esterno dell\u2019epinevrio, neanche nelle mani pi\u00f9 esperte.<\/p>\n

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Se vogliamo stare tranquilli, quando facciamo un blocco nervoso periferico dobbiamo aggiungere altri metodi di controllo, per escludere di essere intra-nervosi con la punta dell\u2019ago.<\/p>\n

Prima di tutto bisogna esser certi che ci\u00f2 che visualizziamo all\u2019eco sia effettivamente la punta dell\u2019ago. L\u2019esperienza ed il giusto training sono la cosa migliore, utilizzare aghi ecogenici, che hanno alcune sfaccettature sulla superficie \u00e8 un ulteriore aiuto, in pi\u00f9 alcuni ecografi di ultima generazione hanno dei sistemi che consentono di controllare elettronicamente la direzione dell\u2019ago.<\/p>\n

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Al di l\u00e0 dell\u2019ecografia, per avere la tranquillit\u00e0 di lavorare in sicurezza, occorre integrare nella procedura l\u2019Elettro Neuro Stimolazione (ENS) ed il controllo della Pressione di Iniezione di Apertura (Opening Injection Pressure OIP).<\/p>\n

L\u2019ENS, nasce come strumento di localizzazione<\/u> del nervo ed escludendo situazioni particolari, per questo scopo, \u00e8 stato completamente soppiantato dall\u2019ecografia. Il suo utilizzo per\u00f2 non andrebbe abbandonato in quanto l\u2019associazione con l\u2019ecografia (Dual Guidance) aumenta notevolmente la sicurazza del blocco nervoso. Classicamente si sfruttano le caratteristiche elettrofisiologiche (reobase e cronassia) delle fibre nervose motorie per impostare il dispositivo (intensit\u00e0 e durata) in modo che emetta impulsi elettrici non dolorosi e tali da evocare una contrazione muscolare quando la punta stimolante dell\u2019ago si trova in prossimit\u00e0 del nervo che vogliamo bloccare.<\/p>\n

Normalmente si imposta una durata dello stimolo elettrico di 0,1 mSec, ed un\u2019intensit\u00e0 dello stesso di 0,5 mA. Tale impostazione, molto bassa, consente una stimolazione solo di fibre nervose altamente mielinizzate (motorie), con cronassia molto bassa (< 0,1 mSec) e quindi stimolabili con impulsi di bassissima intensit\u00e0.<\/p>\n

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Mantenendo tale stimolazione durante l\u2019avanzamento dell\u2019ago, si visualizzeranno movimenti muscolari in caso di avvicinamento della punta a nervi presenti nella traiettoria e non considerati (ad esempio: il nervo dorso-scapolare ed il nervo toracico lungo durante l\u2019esecuzione del blocco interscalenico con approccio posteriore attraverso il muscolo scaleno medio). Inoltre, una volta posizionata la punta dell\u2019ago in prossimit\u00e0 del nervo da bloccare, nella posizione considerata ideale per l\u2019iniezione, l\u2019assenza di contrazioni muscolari ci dar\u00e0 la conferma che la punta \u00e8 a distanza di sicurezza da un fascicolo motorio.<\/p>\n

Quanto meno non rischiamo di lasciare al paziente un arto paralizzato, ma potremmo ancora essere all\u2019interno del nervo, a ridosso o dentro fascicoli sensitivi, a distanza tale da quelli motori da non stimolarli. L\u2019iniezione a tale livello porterebbe comunque a rischio elevato di lesione nervosa con conseguenze significative.<\/p>\n

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E per i fascicoli sensitivi quindi? Bene, se vogliamo essere tranquilli al 100% nel momento in cui iniziamo ad effettuare l\u2019iniezione di anestetico, valutiamo quale pressione \u00e8 necessario esercitare sulla siringa, per farlo fuoriuscire dall\u2019ago. Ma non a sensazione, occorre un sistema che ci dia qualche indicazione pi\u00f9 precisa, perch\u00e9 se la pressione necessaria a far fuoriuscire il fluido supera i 15 PSI (760 mmHg, ma anche meno) allora non dobbiamo neanche iniziare, dobbiamo spostare la punta dell\u2019ago.<\/p>\n

Cosa posso usare che mi dia questa indicazione?<\/p>\n

Ci sono un paio di device sul mercato,<\/p>\n

\"\"\"\"altrimenti si pu\u00f2 usare il metodo della bolla d\u2019aria<\/p>\n

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integrando Ecografia, ENS e OIP, utilizzando questo algoritmo<\/p>\n

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si avr\u00e0 la certezza assoluta quanto meno di aver fatto il massimo per ridurre il rischio di lesione nervosa da blocco nervoso periferico.<\/p>\n

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Articoli consigliati per approfondimenti<\/strong><\/p>\n

Aprendo questo nostro articolo di qualche anno fa, potrete trovare, in bibliografia, tutti i lavori pi\u00f9 importanti inerenti questo delicato argomento.<\/p>\n

https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC7919789\/pdf\/jcm-10-00781.pdf<\/a><\/p>\n

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Video didattici<\/strong><\/p>\n

Per restare in tema, proponiamo due video particolarmente curati da NYSORA e da DUKE Anesthesiology[\/vc_column_text][vc_video link=”https:\/\/www.youtube.com\/watch?v=VoI7tqtCgp4&t=21s” el_width=”80″ css=”.vc_custom_1694612571075{margin-top: 30px !important;}”][vc_video link=”https:\/\/www.youtube.com\/watch?v=tcL9RBmmFwY&t=3s” el_width=”80″ css=”.vc_custom_1694612586323{margin-top: 30px !important;}”][\/vc_column][\/vc_row]<\/p>\n<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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