{"id":3484,"date":"2023-10-18T10:29:26","date_gmt":"2023-10-18T10:29:26","guid":{"rendered":"https:\/\/www.esraitalia.it\/?p=3484"},"modified":"2023-10-18T11:28:42","modified_gmt":"2023-10-18T11:28:42","slug":"argomento-del-mese-di-ottobre","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/2023\/10\/18\/argomento-del-mese-di-ottobre\/","title":{"rendered":"Argomento del mese di Ottobre"},"content":{"rendered":"<div class=\"wpb-content-wrapper\"><p>[vc_row][vc_column][vc_column_text]<strong>GESTIONE ANESTESIOLOGICA DEL TAGLIO CESAREO NELLE CONDIZIONI DI URGENZA\/EMERGENZA<\/strong><\/p>\n<p><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p>A pochi giorni dal termine del XXVIII Congresso Nazionale ESRA, svoltosi a Palermo il 5-7 Ottobre, il cui tema portante \u00e8 stato il rischio clinico, desideriamo, attraverso la newsletter di questo mese, richiamare l\u2019attenzione sulla sicurezza in anestesia ostetrica e, in particolare, rispetto alla gestione anestesiologica del taglio cesareo nelle condizioni di urgenza\/emergenza.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>La tecnica anestesiologica pi\u00f9 appropriata per il taglio cesareo, che rappresenta la procedura chirurgica cui viene sottoposta pi\u00f9 frequentemente la paziente ostetrica, dipende da molteplici fattori, il pi\u00f9 rilevante dei quali \u00e8 rappresentato dallo scenario clinico, ovvero dalla situazione di elezione, urgenza o emergenza, la cui gravit\u00e0 viene definita da un sistema di classificazione suddiviso in quattro gradi. (1) Altri fattori sono rappresentati dall\u2019anamnesi ostetrica, medica e chirurgica materna; l\u2019eventuale preesistenza del travaglio di parto e dell\u2019analgesia epidurale; le risorse disponibili; le preferenze della paziente gravida e, infine, l\u2019esperienza dell\u2019anestesista.<\/p>\n<p>In condizioni di emergenza e\/o urgenza, la comunicazione efficace tra tutti i membri del <em>team<\/em> multidisciplinare della sala parto assume un ruolo cruciale nel guidare le decisioni sulla gestione della paziente ostetrica, comprese le scelte anestesiologiche.<\/p>\n<p>La preferenza per <strong>le tecniche di anestesia locoregionale<\/strong> \u00e8 giustificata dalla possibilit\u00e0 di ridurre l\u2019incidenza delle complicanze secondarie alla difficolt\u00e0 di gestire le vie aeree nella paziente gravida e dal vantaggio di limitare l\u2019esposizione del feto agli anestetici generali. Per tali motivi, l\u2019anestesia locoregionale viene considerata la prima scelta per il taglio cesareo elettivo, se non sussistono controindicazioni alla sua esecuzione.<\/p>\n<p>Peraltro, la crescente diffusione dell\u2019analgesia epidurale durante il travaglio di parto ha contribuito a limitare la necessit\u00e0 di ricorrere all\u2019anestesia generale, nei casi in cui \u00e8 necessario procedere a taglio cesareo in condizioni di urgenza. In alternativa, nelle circostanze in cui l\u2019estrazione fetale deve essere espletata rapidamente, ma in assenza di una grave compromissione delle condizioni materno-fetali e in mancanza di un catetere epidurale funzionante, l\u2019anestesia subaracnoidea viene considerata la tecnica anestesiologica pi\u00f9 appropriata.<\/p>\n<p>In altre situazioni, al contrario, la grave compromissione delle condizioni materno-fetali preclude l\u2019esecuzione e il successo del blocco centrale e l\u2019induzione dell\u2019anestesia generale rappresenta la scelta pi\u00f9 rapida ed affidabile per l\u2019espletamento del taglio cesareo emergente.<\/p>\n<p>Tuttavia, ogni qualvolta si ricorre all\u2019anestesia generale, \u00e8 fondamentale considerare i rischi che tale tecnica anestesiologica comporta nella paziente gravida, ovvero:<\/p>\n<ul>\n<li>Difficolt\u00e0 di gestione delle vie aeree superiori, fallimento dell\u2019intubazione e ipossia;<\/li>\n<li>Aspirazione di materiale gastrico;<\/li>\n<li>Risveglio intraoperatorio;<\/li>\n<li>Esposizione fetale all\u2019azione degli anestetici generali.<\/li>\n<\/ul>\n<p>I vantaggi e le modalit\u00e0 di esecuzione dell\u2019anestesia subaracnoidea in condizioni di urgenza\/emergenza sono descritti nella sessione <u>\u201cPillole di ALR\u201d<\/u>. Di seguito, invece, illustriamo un altro possibile scenario della sala parto, ovvero la possibilit\u00e0 di convertire la partoanalgesia epidurale in anestesia per taglio cesareo urgente\/emergente.<\/p>\n<p><strong>ESTENSIONE DELLA PARTOANALGESIA EPIDURALE AD ANESTESIA CHIRURGICA<\/strong><\/p>\n<p>L\u2019estensione dell\u2019analgesia per il travaglio di parto ad anestesia chirurgica per il taglio cesareo pu\u00f2 avvalersi dell\u2019utilizzo del catetere epidurale. L\u2019opportunit\u00e0 di prediligere tale scelta \u00e8 subordinata alla disponibilit\u00e0 di un catetere localizzato correttamente nello spazio epidurale, attraverso il quale \u00e8 stata realizzata un\u2019analgesia soddisfacente. In caso contrario (ad esempio, analgesia non uniformemente distribuita) e in tutti i casi in cui sussistono dubbi rispetto al corretto funzionamento del catetere epidurale, la scelta della tecnica pi\u00f9 appropriata per ottenere rapidamente un\u2019anestesia efficace (riposizionamento del catetere epidurale, anestesia spinale o anestesia generale) dipende da molti fattori, principalmente dal grado di urgenza della situazione clinica.<\/p>\n<p>La scelta rispetto all\u2019anestetico locale da somministrare attraverso il catetere epidurale in caso di conversione da analgesia ad anestesia chirurgica \u00e8 oggetto di discussione. I dati disponibili in letteratura non consentono attualmente di trarre conclusioni definitive a supporto dell\u2019impiego di una determinata soluzione anestetica, in quanto fanno riferimento ad un numero molto limitato di studi controllati randomizzati, caratterizzati da esigua numerosit\u00e0 campionaria e ampia variabilit\u00e0 nella metodologia. (2)<\/p>\n<p>Tuttavia, da essi \u00e8 emerso che la somministrazione della miscela costituita da lidocaina 2% e adrenalina (5 mcg\/mL o 1:200000), con o senza l\u2019aggiunta di un oppioide lipofilo, promuove il blocco sensitivo pi\u00f9 rapidamente rispetto alla bupivacaina\/levobupivacaina 0,5% e alla ropivacaina 0,75%, con una differenza media pari a 1,7-4,5 minuti. Dalla valutazione dei <em>range<\/em> temporali necessari per l\u2019instaurarsi del blocco chirurgico, si evince che tutte le soluzioni anestetiche descritte sono appropriate in caso di taglio cesareo urgente di categoria 3, in cui l\u2019intervallo di tempo tra la decisione dell\u2019operatore e l\u2019estrazione fetale deve essere non superiore a 75 minuti. Tuttavia, in caso di compromissione grave delle condizioni materne e\/o fetali, per le quali l\u2019estrazione fetale deve essere espletata entro 30 minuti (taglio cesareo urgente o di categoria 1), \u00e8 da prediligere la miscela che garantisce l\u2019<em>onset<\/em> pi\u00f9 rapido per l\u2019instaurarsi del blocco anestetico, ovvero lidocaina 2% e adrenalina 5 mcg\/mL, eventualmente associate ad un oppiode liposolubile.<\/p>\n<p>Nei casi, invece, in cui non sussistano restrizioni temporali, \u00e8 ragionevole l\u2019impiego della ropivacaina 0,75%, per la quale la necessit\u00e0 di somministrazione aggiuntiva di anestetici durante l\u2019intervento chirurgico \u00e8 risultato inferiore rispetto agli altri anestetici (bupivacaina\/lebobupivacaina 0,5% e lidocaina 2%).<\/p>\n<p>Infine, la bupivacaina 0,5% e la levobupivacaina 0,5% hanno mostrato minore efficacia rispetto alla velocit\u00e0 dell\u2019<em>onset<\/em> e alla qualit\u00e0 del blocco anestetico. (2)<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Secondo <em>The Royal College of Anaesthetists<\/em>, nella paziente gravida sottoposta ad anestesia neuroassiale \u00e8 considerato accettabile un tasso di conversione ad anestesia generale non superiore al 5% in condizioni di emergenza e all\u20191% in condizioni di elezione. (3) Purtroppo, il fallimento di tale procedura, riportato con un\u2019incidenza variabile sino al 21%, \u00e8 tutt\u2019altro che trascurabile. \u00c8 fondamentale, dunque, adottare strategie volte a migliorare la sicurezza materno-fetale ed evitare i rischi derivanti dalla necessit\u00e0 di ricorrere all\u2019anestesia generale in condizioni di urgenza. (4)<\/p>\n<p><strong>Strategie per migliorare la sicurezza materno-fetale<\/strong> in caso di necessit\u00e0 di estensione dell\u2019analgesia epidurale in anestesia per taglio cesareo:<\/p>\n<ul>\n<li>Conferma del corretto posizionamento del catetere epidurale: \u00e8 necessario verificare il corretto posizionamento del catetere epidurale prima della somministrazione della miscela anestetica necessaria per la conversione. L\u2019opportunit\u00e0 della somministrazione di una dose test, costituita da un basso dosaggio di anestetico locale associato o meno ad adrenalina (15 mcg), per escludere la localizzazione intratecale e\/o intravasale della punta del catetere epidurale deve essere bilanciata all\u2019eventuale ritardo con il quale si instaurerebbe un adeguato blocco anestetico per l\u2019intervento chirurgico. Considerato, peraltro, che nella partoriente la somministrazione della dose test convenzionale non \u00e8 spesso dirimente nell\u2019escludere le dislocazioni del catetere, appare pi\u00f9 ragionevole somministrare la miscela epidurale a dosi frazionate, previo test di aspirazione negativo, e rivalutare la progressiva estensione cefalica e la simmetria del blocco dopo ogni bolo incrementale (pari a un terzo\/met\u00e0 della dose totale).<\/li>\n<li>Scelta del luogo dove somministrare la soluzione anestetica: iniziare l\u2019estensione dell\u2019analgesia epidurale in sala parto permette di verificare l\u2019efficacia del bolo epidurale iniziale durante il trasferimento e, pertanto, ridurre l\u2019intervallo di tempo necessario per l\u2019instaurarsi del blocco anestetico. Peraltro, l\u2019inefficacia del bolo iniziale consente all\u2019operatore di cambiare strategia subito dopo l\u2019arrivo in sala operatoria. Al contrario, la somministrazione della miscela anestetica in sala operatoria offre il vantaggio di monitorare la paziente ostetrica durante l\u2019instaurarsi del blocco anestetico e di identificare e trattare tempestivamente complicanze, quali il blocco spinale totale, l\u2019ipotensione e la tossicit\u00e0 sistemica da anestetico locale.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La scelta deve essere individualizzata e dipende strettamente dalla situazione clinica (urgenza\/emergenza) e dall\u2019organizzazione strutturale della sala parto e della sala operatoria. Ad ogni modo, indipendentemente dalla scelta, l\u2019estensione dell\u2019analgesia prevede che l\u2019anestesista sia sempre vicino alla paziente. Una strategia potrebbe essere rappresentata dalla somministrazione del top-up epidurale iniziale in sala parto, previo test di aspirazione negativo, la valutazione della paziente durante il trasferimento, la somministrazione della dose successiva dopo l\u2019arrivo in sala operatoria e l\u2019avvio del monitoraggio dei parametri vitali.<\/p>\n<ul>\n<li>Scelta dell\u2019anestetico locale:<\/li>\n<\/ul>\n<p>Come gi\u00e0 descritto in precedenza:<\/p>\n<ul>\n<li>nei casi di emergenza\/urgenza: la miscela anestetica a pi\u00f9 rapido <em>onset <\/em>\u00e8 rappresentata da lidocaina 2% e adrenalina (5 mcg\/ml), eventualmente con l\u2019aggiunta di un oppioide liposolubile e di bicarbonato di sodio;<\/li>\n<li>in alternativa: la ropivacaina 0,75% ha mostrato la migliore qualit\u00e0 del blocco intraoperatorio;<\/li>\n<li>la levobupicavaina 0,5% ha dimostrato la minore efficacia sia in termini di qualit\u00e0 del blocco anestetico che rapidit\u00e0 di azione.<\/li>\n<li>Valutazione del blocco anestetico: l\u2019estensione di un\u2019analgesia epidurale a livello di T<sub>10<\/sub> ad anestesia sino a T<sub>4<\/sub> solitamente richiede un volume di soluzione anestetica pari a circa 15-20 ml. La valutazione dell\u2019estensione del blocco anestetico si avvale di diverse modalit\u00e0, la pi\u00f9 attendibile della quali \u00e8 rappresentata dall\u2019assenza della sensazione tattile a livello dei dermatomeri T<sub>5<\/sub>-T<sub>6<\/sub>. Tuttavia, il volume necessario a raggiungere tale livello dermatomerico dipende dalle modalit\u00e0 di utilizzo del catetere durante l\u2019analgesia, per cui \u00e8 ragionevole la rivalutazione dell\u2019altezza del blocco e la sua bilateralit\u00e0 dopo la somministrazione di ogni singolo bolo della miscela anestetica.<\/li>\n<li>Scelta della tecnica anestesiologica alternativa in caso di fallimento:<\/li>\n<li>in presenza di un blocco unilaterale: la somministrazione della soluzione anestetica dopo che il catetere \u00e8 stato ritirato, rappresenta solitamente un intervento efficace e risolutivo. Tuttavia, non rappresenta la scelta prioritaria in caso di emergenza, perch\u00e9 richiede tempo. Peraltro, in caso di fallimento, espone al rischio di tossicit\u00e0 da anestetico locale, qualora si scegliesse di ricorrere successivamente alla ripetizione della tecnica loco-regionale.<\/li>\n<li>Anestesia subaracnoidea: l\u2019esecuzione dell\u2019anestesia spinale entro 30 minuti dal tentativo di estensione epidurale \u00e8 associata ad un aumentato rischio di fallimento. Peraltro, la compressione del sacco durale da parte del volume epidurale e il possibile passaggio dell\u2019anestetico locale epidurale allo spazio subaracnoideo attraverso il foro delle meningi favoriscono lo <em>spread<\/em> cefalico dell\u2019anestetico locale, con il rischio di blocco spinale alto o totale. Per questo motivo, \u00e8 raccomandata la riduzione di circa il 20% della dose di anestetico somministrato durante l\u2019esecuzione dell\u2019anestesia spinale.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Nonostante tali limiti, l\u2019anestesia subaracnoidea rappresenta la tecnica locoregionale di scelta per garantire rapidamente un\u2019anestesia efficace per taglio cesareo.<\/p>\n<ul>\n<li>Anestesia combinata spino-peridurale: la scelta di tale tecnica combina la somministrazione di un basso dosaggio intratecale (per evitare il rischio di blocco spinale alto o totale, dopo il tentativo di estensione epidurale) alla possibilit\u00e0 di prolungare il blocco anestetico intraoperatorio attraverso il catetere. I limiti della tecnica sono rappresentati dalle eventuali difficolt\u00e0 tecniche e dal prolungato tempo di esecuzione.<\/li>\n<li>Anestesia generale: rappresenta l\u2019alternativa nei casi in cui si preferisce evitare le tecniche locoregionali e la metodica che assicura l\u2019anestesia per taglio cesareo nel pi\u00f9 breve tempo possibile. (5)<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>BIBLIOGRAFIA <\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>NICE guideline [NG192]: \u201cCaesarean birth\u201d. Published:\u00a031 March 2021. Last updated:\u00a006 September 2023. <a href=\"http:\/\/www.nice.org.uk\/guidance\/ng192\">nice.org.uk\/guidance\/ng192<\/a><\/li>\n<li>Hillyard SG, Bate TE, O\u2019Sullivan. \u201cExtending epidural analgesia for emergency Caesarean section: a meta-analysis\u201d. <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/21997149\/\"><em>British Journal of Anaesthesia<\/em> (2011) 107 (5): 668\u201378<\/a><\/li>\n<li>Purva M. \u201cCesarean section anesthesia: technique and failure rate\u201d In: Colvin JR, Peden CJ, eds. <em>Raising the Standard: A Compendium of Audit Recipes for Continuous Quality Improvement in Anaesthesia. <\/em><a href=\"https:\/\/www.diva-portal.org\/smash\/get\/diva2:1374477\/FULLTEXT02\">3rd ed. London: Royal College of Anaesthetists; 2012: 220.<\/a><\/li>\n<li>Bauer ME, Kountanis JA, Tsen LC, Greenfield ML, Mhyre JM. \u201cRisk factors for failed conversion of labor epidural analgesia to cesarean delivery anesthesia: a systematic review and meta-analysis of observational trials\u201d. <a href=\"https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/22918030\/\"><em>Int J Obstet Anesth<\/em>. 2012; 21:294\u2013309.<\/a><\/li>\n<li>Desai N, Carvalho B. \u201cConversion of labour epidural analgesia to surgical anaesthesia for emergency intrapartum Caesarean section\u201d. <a href=\"https:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC7807843\/\"><em>BJA Educ<\/em>. 2020 Jan;20(1):26-31<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<p>[\/vc_column_text][\/vc_column][\/vc_row]<\/p>\n<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>[vc_row][vc_column][vc_column_text]GESTIONE ANESTESIOLOGICA DEL TAGLIO CESAREO NELLE CONDIZIONI DI URGENZA\/EMERGENZA \u00a0 A pochi giorni dal termine del XXVIII Congresso Nazionale ESRA, svoltosi a Palermo il 5-7 Ottobre, il cui tema portante&hellip;<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":3485,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"om_disable_all_campaigns":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"_uf_show_specific_survey":0,"_uf_disable_surveys":false,"footnotes":""},"categories":[40],"tags":[],"class_list":["post-3484","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-newsletter-ottobre-2023","category-40","description-off"],"aioseo_notices":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3484","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=3484"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3484\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":3505,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3484\/revisions\/3505"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media\/3485"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=3484"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=3484"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=3484"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}