{"id":3618,"date":"2023-11-03T14:27:05","date_gmt":"2023-11-03T14:27:05","guid":{"rendered":"https:\/\/www.esraitalia.it\/?p=3618"},"modified":"2023-11-03T14:35:12","modified_gmt":"2023-11-03T14:35:12","slug":"argomento-del-mese-di-novembre-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/2023\/11\/03\/argomento-del-mese-di-novembre-2\/","title":{"rendered":"Argomento del mese di Novembre"},"content":{"rendered":"

[vc_row][vc_column][vc_column_text]<\/p>\n

Introduzione<\/strong><\/p>\n

L’insufficienza cardiovascolare o lo shock, di qualsiasi eziologia, \u00e8 caratterizzato da una perfusione inefficace dei tessuti corporei, che induce alterazioni dell’equilibrio tra apporto e consumo di ossigeno. La compromissione della disponibilit\u00e0 di ossigeno a livello cellulare provoca uno spostamento verso il metabolismo anaerobico, con un aumento della produzione di lattati e ioni idrogeno che determinano una conseguente acidosi lattica. La quantit\u00e0 di ossigeno disponibile nei tessuti corporei dipende essenzialmente da un adeguato livello di pressione di perfusione tissutale e dalla corretta distribuzione di ossigeno. L’ottimizzazione di questi due parametri fisiologici rappresenta il goal di ogni trattamento pefusivo in grado di ristabilire il corretto equilibrio tra apporto e consumo di ossigeno, riportando cos\u00ec il metabolismo cellulare all\u2019interno dei sui suoi percorsi aerobici. Per tali motivi, la rianimazione emodinamica basa le sue fondamenta sul rapido raggiungimento di adeguati livelli di pressione di perfusione d\u2019organo finalizzati al ripristino di valori fisiologici di saturazione venosa di ossigeno (centrale o mista: SVCO2<\/sub>\/SVO2<\/sub>) e sulla risoluzione dell’acidosi lattica e\/o dell’iperlattacidemia. Se la noxa patogena o l\u2019alterata distribuzione dell\u2019ossigeno persistono, i disordini metabolici che si sviluppano all’interno delle cellule possono portare alla morte cellulare, al danno d\u2019organo isolato, all\u2019insufficienza multiorgano (MOF) fino alla morte del paziente.<\/p>\n

Lo shock<\/strong><\/p>\n

Nei pazienti critici, l\u2019incapacit\u00e0 di mantenere un\u2019adeguata perfusione d\u2019organo provoca disossia cellulare, condizione quest\u2019ultima caratterizzata da un aumento del metabolismo anaerobico finalizzato al mantenimento della produzione di ATP. Il passaggio dal metabolismo aerobico a quello anaerobico d\u00e0 luogo ad un accumulo di lattati, ioni idrogeno e fosfati inorganici all’interno della cellula che vengono riversati all\u2019interno del torrente ematico dando origine ad un quadro metabolico di acidosi lattica. Dal consensus di societ\u00e0 scientifiche che si occupano di pazienti critici, deriva pertanto la nuova definizione di \u201cshock\u201d (o insufficienza circolatoria) intesa come deficit di perfusione tissutale con conseguente aumento dei livelli di lattati e\/o una riduzione di SVCO2<\/sub> o SVO2<\/sub>.\u00a0\u00a0Qual \u00e8 il valore ottimale della pressione arteriosa media?<\/strong>Dal punto di vista fisiologico, sembra ragionevole mantenere valori PAM superiori a 60-65 mmHg, poich\u00e9 questo rappresenterebbe il punto al di sotto del quale la maggior parte dei letti vascolari perde la capacit\u00e0 di autoregolazione locale.\u00a0\u00a0Il cuore, il trasporto globale di ossigeno e la perfusione d\u2019organo<\/strong>Un\u2019adeguata perfusione tissutale e di organo o Gold Direct Therapy (GDT) si realizza attraverso la corretta ottimizzazione della gittata cardiaca (GC) Il cuore rappresenta l\u2019organo principale deputato a trasportare l\u2019ossigeno per consegnarlo alle cellule attraverso il sangue. \u00a0Il monitoraggio emodinamico ed il ruolo dell\u2019anestesista sono incentrati sul ripristino dell\u2019equilibrio tra ci\u00f2 che riceve il cuore in termini di volume e riempimento e ci\u00f2 che lo stesso cuore riesce ad eiettare per destinarlo al circolo periferico. Tale equilibrio trova la sua espressione dinamica attraverso la legge di Frank-Starling: se il ventricolo riceve un volume ematico o di liquidi che eccede la sua capacit\u00e0 di contenimento e di espulsione contrattile di quel momento, le forze contrattili delle miocellule cardiache vengono superate con conseguente depressione della gittata cardiaca ed ipoperfusione periferica. Al contrario, se il cuore possiede capacit\u00e0 espulsive valide, sar\u00e0 in grado di accogliere importanti volumi ematici e di liquidi tanto da ridistribuirli alla periferia tissutale.<\/p>\n

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Figura 1<\/strong> Rapporto tra gittata cardiaca, perfusione d\u2019organo e legge di Frank-Starling<\/p>\n

Affinch\u00e8 si ottenga una corretta perfusione tissutale \u00e8 inoltre necessario che sia presente una adeguata disponibilit\u00e0 di ossigeno che viene chiamata DO2<\/sub>\u00a0E\u2019possibile notare come la disponibilit\u00e0 di ossigeno dipenda dai tre variabili estremamente importanti: Q, Hb, SaO2\u00a0dove Q indica il cuore, Hb il sangue e SaO2<\/sub> l\u2019apparato respiratorio. Questo perch\u00e9 i polmoni permettono il reclutamento di ossigeno, quest\u2019ultimo si lega all\u2019emoglobina e il cuore lo distribuisce in periferia. L\u2019efficienza e l\u2019equilibrio dei tre sistemi garantisce una corretta ed efficace perfusione d\u2019organo.<\/p>\n

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Figura 2<\/strong> Rapporto tra DO2<\/sub>, cuore, polmoni e sangue.<\/p>\n

Una corretta ed adeguata DO2<\/sub> ematica permette ai tessuti di estrarre ossigeno per il proprio metabolismo aerobico. Il processo di estrazione o assunzione di ossigeno viene definito VO2<\/sub> mentre il rapporto tra estrazione e disponibilit\u00e0 di ossigeno viene definito Frazione di Estrazione (02<\/sub> ER= VO2<\/sub>\/DO2<\/sub>) (Figura 3)<\/strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n

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Figura 3<\/strong> Il rapporto tra estrazione e disponibilit\u00e0 di ossigeno viene definito Frazione di estrazione (02<\/sub> ER= VO2<\/sub>\/DO2<\/sub>)<\/p>\n

La frazione di estrazione esprime un rapporto cruciale nella perfusione tissutale. Come si evince dalle figure 4<\/strong> e 5<\/strong>, alla destra della linea indicante la DO2<\/sub> critica, per certi valori la VO2<\/sub> \u00e8 indipendente dalla DO2<\/sub> e cio\u00e8 l\u2019estrazione di ossigeno dal sangue non dipende da quanta disponibilit\u00e0 di ossigeno \u00e8 presente. Questo indica una condizione di normale funzionalit\u00e0 cardiaca, polmonare, ematica e metabolica. In caso di pazienti critici con deficit cardiaci, ematici o polmonari (scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria, anemia, MOF) la DO2<\/sub> si abbassa proiettando il metabolismo in una zona in cui tutta la VO2<\/sub> dipende da quanta DO2<\/sub> \u00e8 disponibile diventando completamente dipendente da essa poich\u00e9 i meccanismi di compenso cardiaco in termini di gittata sono irreversibilmente alterati prospettando un quadro di Multi Organ Failure (MOF)<\/p>\n

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Figura 4<\/strong> DO2 <\/sub>critica ed estrazione di ossigeno<\/p>\n

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Figura 5<\/strong> DO2 <\/sub>critica ed estrazione di ossigeno<\/p>\n

Come capire se un paziente e\u0300 in estrazione di ossigeno<\/strong><\/p>\n

L\u2019emogasanalisi con prelievo da catetere venoso centrale per la valutazione della SVCO2<\/sub> rappresenta un indice molto affidabile di quello che e\u0300 lo stato di estrazione di ossigeno tissutale. Se si ha a disposizione un catetere di Swan-Ganz \u00e8 possibile effettuare un prelievo di sangue venoso misto direttamente dall\u2019arteria polmonare per la determinazione della SVO2<\/sub>. I valori di SVCO2 <\/sub>ed SVO2 <\/sub>si aggirano intorno al 60-70% indice del fatto che il paziente non \u00e8 in fase di estrazione. Nel caso in cui si riscontrino valori pi\u00f9 bassi o intorno al 15-35% vorr\u00e0 dire che il paziente versa in una condizione metabolica di estrazione tissutale di ossigeno e che uno, due o tutti e tre i sistemi di perfusione (Cuore, polmone, sangue) risultano deficitari (Figura 6 e 7)<\/strong><\/p>\n

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Figura 6 <\/strong>Limiti della saturazione di ossigeno venosa mista<\/p>\n

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Figura 7<\/strong> Algoritmo decisionale che lega la gittata cardiaca e la SVCO2<\/sub>\/SVO2<\/sub><\/p>\n

Lattati<\/strong><\/p>\n

La condizione in cui il consumo di ossigeno si riduce come diretta conseguenza della progressiva diminuzione del trasporto di ossigeno, coincide con l\u2019aumento della concentrazione di lattati, espressione di ipossia tissutale e di metabolismo anaerobico<\/p>\n

Equilibrio acido-base e differenza arterovenosa di CO2<\/strong><\/p>\n

Oltre al suo impatto sulla produzione di lattato, l\u2019ipoperfusione tissutale nel paziente con insufficienza cardiovascolare produce un incremento anionico secondario al metabolismo anaerobico e un difetto di washout di CO2 a livello globale con conseguente alterazione del valore del pH. La differenza artero-venosa della pCO2<\/sub> \u00e8 stata considerata un indicatore della capacit\u00e0 del sistema cardiovascolare e del cuore di eliminare la CO2<\/sub> prodotta nei tessuti periferici. Sulla base delle evidenze fornite, valori di \u0394PCO2<\/sub> superiori a 6 mmHg potrebbero indicare la persistenza di ipoperfusione (Figura 8)<\/strong><\/p>\n

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Figura 8 <\/strong>Algoritmo decisionale che correla lattati, SVCO2<\/sub> e \u0394PCO2<\/sub><\/p>\n

Fluid responsiveness<\/strong><\/p>\n

Un eccesso volemico determina l\u2019aumento della domanda del lavoro cardiaco con spostamento a destra sulla curva di Frank-Starling, l\u2019accumulo di liquidi polmonari con aumento del rischio di infezioni e insufficienza respiratoria, l\u2019inibizione della motilit\u00e0 gastrica e un ritardo della guarigione delle ferite. Contrariamente, in condizione di performance cardiaca ottimale, la risposta emodinamica attesa dopo somministrazione di un carico volemico si traduce nell\u2019aumento dello stroke volume e della GC (Figura 9)<\/strong><\/p>\n

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Figura 9<\/strong> Algoritmo decisionale sulla fluid challenge e utilizzo degli inotropi<\/p>\n

I livelli di monitoraggio<\/strong><\/p>\n

Esistono 3 livelli di monitoraggio dal pi\u00f9 semplice, per la gestione di pazienti non complessi, al pi\u00f9 avanzato destinato ai pazienti critici.<\/p>\n

Livello I<\/strong><\/p>\n

Uno degli obiettivi pi\u00f9 importanti nella gestione del paziente fragile \u00e8 rappresentato dal mantenimento di una adeguata PAM (>65mmHg) realizzabile anche attraverso il Monitoraggio Emodinamico Predittivo<\/strong><\/p>\n

Monitoraggio Emodinamico Predittivo <\/strong>@Edwardslifesciences<\/strong><\/a><\/p>\n

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La durata e la profondit\u00e0 dell’ipotensione intra-operatoria, caratterizzata da cali critici della pressione arteriosa durante l’intervento, aumenta il rischio della mortalit\u00e0 e delle principali complicanze post-operatorie, come lesioni miocardiche e lesioni renali acute. L\u2019ipotensione intraoperatoria pu\u00f2 essere ridotta rilevando in anticipo le possibili cause dell\u2019instabilit\u00e0 emodinamica.<\/p>\n

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Il dispositivo non invasivo Acumen IQ Cuff di Edwards Lifesciences fornisce in continuo la pressione arteriosa battito-battito e parametri emodinamici avanzati<\/a>, fornendo una visione dello stato emodinamico dei pazienti. Il monitoraggio non invasivo continuo permette di rilevare e ridurre l\u2019ipotensione intraoperatoria rispetto al monitoraggio intermittente<\/strong>*.<\/p>\n

https:\/\/www.youtube.com\/watch?v=sPPlVJGQGnk<\/a><\/p>\n

Inoltre, fornisce i seguenti parametri emodinamici avanzati: Hypotension Prediction Index (HPI), dp\/dt, Eadyn, Gittata cardiaca (CO), Gittata sistolica (SV), Variazione della gittata sistolica (SVV), Resistenze vascolari sistemiche (SVR). Questi parametri forniscono informazioni utili a determinare la causa principale dell\u2019instabilit\u00e0 emodinamica.<\/p>\n

*Maheshwari, K et al. A Randomized Trial of Continuous Noninvasive Blood Pressure Monitoring During Noncardiac Surgery. Anesthesia & Analgesia, 2018 Aug; 127(2)424-431.<\/em><\/p>\n

\"\"\u00a0<\/em><\/p>\n

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Evitare l\u2019ipotensione<\/strong> ed implementare le strategie per ottimizzare la gestione dei fluidi nei pazienti chirurgici sono due fattori modificabili che possono contribuire a migliorare gli esiti dei pazienti. Per saperne di pi\u00f9 accedi alla brochure digitale tramite questo link.<\/a><\/p>\n

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Visitate il sito di Clinical Education<\/a><\/p>\n

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Figura 10 <\/span><\/b>Obiettivi del monitoraggio di livello I. TTE\/TEE: ecocardiogramma transtoracico\/transesofageo; GC\/IC: gittata cardiaca\/indice cardiaco; CVC: catetere venoso centrale<\/span><\/span><\/p>\n

\u00a0<\/span><\/span><\/p>\n

Livello II<\/span><\/b><\/span><\/p>\n

Agli obiettivi del livello I vanno aggiunti ulteriori parametri valutabili attraverso l\u2019utilizzo di software in grado di analizzare la curva della pressione arteriosa cruenta.<\/span><\/span><\/p>\n

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Figura 11 <\/span><\/b>Obiettivi del monitoraggio di livello II<\/span><\/span><\/p>\n

\u00a0<\/span><\/b><\/span><\/p>\n

Livello III<\/span><\/b><\/span><\/p>\n

Agli obiettivi del livello II vanno aggiunti ulteriori parametri valutabili attraverso l\u2019utilizzo di sistemi di monitoraggio avanzati e destinati a pazienti critici destinati ad un trattamento terapeutico rianimatorio<\/span><\/span><\/p>\n

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Figura 12 <\/span><\/b>Obiettivi del monitoraggio di livello III<\/span><\/span><\/p>\n

[\/vc_column_text][vc_video link=”https:\/\/www.youtube.com\/watch?v=sPPlVJGQGnk” el_width=”80″ css=”.vc_custom_1699021905835{margin-top: 30px !important;margin-bottom: 30px !important;}”][vc_column_text]<\/p>\n

Inoltre, fornisce i seguenti parametri emodinamici avanzati: Hypotension Prediction Index (HPI), dp\/dt, Eadyn, Gittata cardiaca (CO), Gittata sistolica (SV), Variazione della gittata sistolica (SVV), Resistenze vascolari sistemiche (SVR). Questi parametri forniscono informazioni utili a determinare la causa principale dell\u2019instabilit\u00e0 emodinamica.<\/p>\n

*Maheshwari, K et al. A Randomized Trial of Continuous Noninvasive Blood Pressure Monitoring During Noncardiac Surgery. Anesthesia & Analgesia, 2018 Aug; 127(2)424-431.<\/em><\/p>\n

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Evitare l\u2019ipotensione<\/strong> ed implementare le strategie per ottimizzare la gestione dei fluidi nei pazienti chirurgici sono due fattori modificabili che possono contribuire a migliorare gli esiti dei pazienti. Per saperne di pi\u00f9 accedi alla brochure digitale tramite questo link.<\/a><\/p>\n

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Visitate il sito di Clinical Education<\/a><\/p>\n

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Figura 10 <\/span><\/b>Obiettivi del monitoraggio di livello I. TTE\/TEE: ecocardiogramma transtoracico\/transesofageo; GC\/IC: gittata cardiaca\/indice cardiaco; CVC: catetere venoso centrale<\/span><\/span><\/p>\n

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Livello II<\/span><\/b><\/span><\/p>\n

Agli obiettivi del livello I vanno aggiunti ulteriori parametri valutabili attraverso l\u2019utilizzo di software in grado di analizzare la curva della pressione arteriosa cruenta.<\/span><\/span><\/p>\n

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Figura 11 <\/span><\/b>Obiettivi del monitoraggio di livello II<\/span><\/span><\/p>\n

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Livello III<\/span><\/b><\/span><\/p>\n

Agli obiettivi del livello II vanno aggiunti ulteriori parametri valutabili attraverso l\u2019utilizzo di sistemi di monitoraggio avanzati e destinati a pazienti critici destinati ad un trattamento terapeutico rianimatorio<\/span><\/span><\/p>\n

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Figura 12 <\/span><\/b>Obiettivi del monitoraggio di livello III<\/span><\/span><\/p>\n

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