{"id":3872,"date":"2024-02-15T14:00:09","date_gmt":"2024-02-15T14:00:09","guid":{"rendered":"https:\/\/www.esraitalia.it\/?p=3872"},"modified":"2024-02-15T14:22:04","modified_gmt":"2024-02-15T14:22:04","slug":"articolo-del-mese-di-febbraio-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/2024\/02\/15\/articolo-del-mese-di-febbraio-2\/","title":{"rendered":"Argomento e articoli del mese di Febbraio"},"content":{"rendered":"\n

GESTIONE DELLA PUNTURA ACCIDENTALE DELLA DURA MADRE NELLA PAZIENTE OSTETRICA<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le tecniche neuroassiali rappresentano le procedure pi\u00f9 comunemente utilizzate per garantire l\u2019analgesia durante il travaglio di parto o l\u2019anestesia per il taglio cesareo. La puntura accidentale della dura madre (Accidental Dural Puncture<\/em> \u2013 ADP) \u00e8 una complicanza che pu\u00f2 verificarsi durante l\u2019esecuzione della tecnica peridurale o combinata spino-peridurale e presenta un\u2019incidenza che varia dallo 0,5% all\u20191,5% nelle pazienti ostetriche e comporta il rischio di sviluppare cefalea post puntura durale (Post-Dural Puncture Headache<\/em> \u2013 PDPH), che \u00e8 stato stimato superiore al 50% in seguito all\u2019impiego di aghi epidurali di calibro compreso tra 16 e 18 Gauge. (1)<\/sup> Essa \u00e8 definita come cefalea che compare entro cinque giorni dalla puntura lombare, causata dalla perdita di liquido cefalorachidiano e solitamente accompagnata da rigidit\u00e0 nucale e\/o sintomi uditivi; regredisce spontaneamente entro due settimane o, in alternativa, dopo l\u2019esecuzione di un patch epidurale lombare con sangue autologo (fig. 1) (Epidural Blood Patch<\/em> \u2013 EBP). (2)<\/sup><\/p>\n\n\n\n

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Fig. 1 – Epidural Blood Patch<\/em><\/p>\n\n\n\n

Spesso la sintomatologia \u00e8 di intensit\u00e0 cos\u00ec severa e invalidante da causare difficolt\u00e0 nell\u2019accudimento del neonato e nell\u2019allattamento materno, pu\u00f2 durare diversi giorni, o addirittura cronicizzare, con conseguente prolungamento della degenza ospedaliera o aumento degli accessi in PS dopo la dimissione ospedaliera. Essendo di natura posturale, l\u2019alleviamento della sintomatologia pu\u00f2 richiedere l\u2019allettamento con aumento del rischio tromboembolico e, infine, anche se raramente, pu\u00f2 comportare complicanze maggiori (ad esempio emorragia cerebrale).(1)<\/sup><\/p>\n\n\n\n

Le strategie per la gestione della PDPH comprendono trattamenti conservativi e farmacologici (2)<\/sup> o, in alternativa l\u2019esecuzione del patch epidurale con sangue autologo, che al momento rappresenta la procedura interventistica pi\u00f9 efficace nel ridurre la severit\u00e0 e la durata della sintomatologia in modo immediato. Tuttavia, tale trattamento pu\u00f2 risultare non definitivo in una certa di percentuale di casi, con rebound della cefalea e necessit\u00e0 della ripetizione della procedura. La Tabella 1<\/strong> riassume le attuali indicazioni rispetto all\u2019impiego dell\u2019EBP. (3)<\/sup><\/p>\n\n\n\n

Tabella 1. <\/strong>Trattamento della cefalea post puntura durale mediante Epidural Blood Patch (EBP) (3)<\/sup><\/p>\n\n\n\n

CEFALEA POST PUNTURA DURALE: EPIDURAL BLOOD PATCH (EBP)<\/strong><\/strong><\/td><\/tr>
INDICAZIONE<\/strong><\/strong><\/td>L\u2019esecuzione va considerata in caso di sintomatologia persistente e invalidante (che ostacola l\u2019espletamento delle attivit\u00e0 giornaliere abituali) e refrattaria al trattamento conservativo\/farmacologico.<\/td><\/tr>
EFFICACIA<\/strong><\/td>Risoluzione completa\/parziale della sintomatologia cafalalgica nel 50-80% dei casi In caso di mancata\/incompleta risoluzione, \u00e8 possibile ripetere la procedura dopo aver escluso altre cause di cefalea. Non c\u2019\u00e8 evidenza rispetto alla eventuale riduzione di insorgenza di complicanze come l\u2019ematoma subdurale e paralisi permanente dei nervi cranici.<\/td><\/tr>
TIMING<\/strong><\/strong><\/td>L\u2019esecuzione entro 48 ore dalla puntura durale si associa a possibile riduzione della sua efficacia e necessit\u00e0 di ripetizione della procedura. Tuttavia, in caso di sintomatologia particolarmente severa, pu\u00f2 essere considerata l\u2019esecuzione entro 48 ore per il controllo del dolore.<\/td><\/tr>
TECNICA<\/strong><\/td>Sede: in corrispondenza dello stesso interspazio della ADP o dell\u2019interspazio inferiore.Volume: 20 ml di sangue autologo prelevato sterilmente. (\u00c8 necessario iniettare un volume inferiore, se non tollerato dalla paziente)\u00c8 raccomandato il monitoraggio dei parametri vitali materni durante e dopo l\u2019esecuzione di EBP.Non c\u2019\u00e8 evidenza rispetto alla necessit\u00e0 di somministrazione di antibioticoterapia. Tuttavia, non dovrebbe essere espletato in presenza di infezioni sistemiche materne.<\/td><\/tr>
APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI<\/strong><\/strong><\/td>Non c\u2019\u00e8 evidenza della necessit\u00e0 di ulteriori approfondimenti diagnostici prima dell\u2019esecuzione di EBP, ad eccezione dei casi in cui si ha la comparsa di sintomi neurologici focali, alterazione dello stato di coscienza e insuccesso di un precedente EBP.<\/td><\/tr>
RISCHI<\/strong><\/td>Ulteriore puntura accidentale della dura madreDolore lombare durante l\u2019esecuzione: sino al 50% delle puerpereDolore lombare dopo 24 h dall\u2019esecuzione: > 80% delle puerpere e possibile persistenza nei giorni successivi, anche se con attenuazione della sintomatologia e risoluzione entro 4 settimane. Non esiste evidenza di dolore lombare cronico dopo EBPLe complicanze neurologiche possono occasionalmente presentarsi dopo l\u2019esecuzione di EBP, ma la loro incidenza \u00e8 sconosciuta. Sono state riportate le seguenti complicanze: aracnoiditi, meningiti, ematoma spinale, trombosi del seno venoso cerebrale, convulsioni, paralisi del nervo faciale, aumento della pressione intracranica (bradicardia), emorragia\/ischemia cerebrale, disturbi visivi, plegia, dolore cervicale e dorsale, Sindrome di Horner.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

Come <\/strong>ARTICOLI DEL MESE<\/strong> che vi proponiamo (che sono open source da BJA e scaricabili dal qr code), il primo \u00e8 un recente studio internazionale prospettico, osservazionale (EPiMAP) rispetto alla gestione della cefalea post puntura durale accidentale nella paziente ostetrica.<\/p>\n\n\n\n

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I dati raccolti in 24 paesi europei hanno evidenziato che l\u2019EBP rappresenta la metodica pi\u00f9 utilizzata per il trattamento della PDPH, anche se l\u2019impiego non ha una distribuzione geografica omogenea (ad esempio \u00e8 meno frequentemente utilizzato in Spagna, Portogallo, Italia e Grecia). I fattori maggiormente implicati nella scelta di EBP sono rappresentati dalla ingravescenza della sintomatologia dopo la diagnosi (NRS > 7), l\u2019impiego di aghi epidurale di grande calibro (< 18 G), la cefalea localizzata prevalentemente nella regione frontotemporale o nucale, la presenza di sintomi uditivi e la multiparit\u00e0. L\u2019esecuzione di EBP ha comportato un rapido miglioramento della sintomatologia, anche se 1\/5 pazienti ostetriche hanno riportato la ricorrenza della cefalea dopo 24-48 ore, con necessit\u00e0 di un secondo EBP. (4)<\/sup><\/p>\n\n\n\n

A seguire, nel secondo articolo, la seconda parte dello studio con i risultati rispetto ai fattori associati al fallimento dell\u2019EBP. (5)<\/sup><\/p>\n\n\n\n

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Considerate le sue potenziali conseguenze, tuttavia, nelle ultime decadi \u00e8 stata focalizzata l\u2019attenzione anche sulla gestione e sulla prevenzione della puntura accidentale della dura madre, che sarebbe pi\u00f9 corretto definire puntura accidentale delle meningi (Meningeal accidental puncture), in quanto affinch\u00e8 avvenga la deliquorazione, la lesione deve coinvolge non solo la dura madre, ma anche l\u2019aracnoide. Esistono due opzioni per la gestione immediata di tale evenienza, nel momento in cui si evidenzia flusso continuo di liquor dall\u2019ago di Tuohy:<\/p>\n\n\n\n

    \n
  1. Ritirare l\u2019ago e ripetere la procedura, preferibilmente in corrispondenza dello spazio interspinoso superiore.<\/li>\n\n\n\n
  2. Inserire il catetere epidurale nello spazio subaracnoideo e convertire ad analgesia\/anestesia spinale. (fig. 2)<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n
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    Fig. 2 – <\/em> Rimozione dell’ago e ripetizione della tecnica peridurale, preferibilmente nello spazio interspinoso superiore<\/em><\/p>\n\n\n\n

    Quest\u2019ultimo approccio, descritto per la prima volta da Cohen nel 1989 (6)<\/sup>, ha acquisito sempre maggiore popolarit\u00e0 nel tempo e presenta il vantaggio di garantire analgesia a rapido onset e a distribuzione simmetrica per il travaglio di parto, evitando la ripetizione della procedura epidurale in un altro interspazio e il potenziale rischio di una ulteriore puntura accidentale; peraltro, il catetere intratecale offre la possibilit\u00e0 di estendere e convertire rapidamente l\u2019analgesia in anestesia in caso di taglio cesareo urgente\/emergente.<\/p>\n\n\n\n

    Al momento non esistono raccomandazioni rispetto al management immediato della ADP, in quanto l\u2019evidenza scientifica non ha dimostrato la superiorit\u00e0 di un approccio rispetto all\u2019altro.<\/p>\n\n\n\n

    La meta-analisi pi\u00f9 recente rispetto all\u2019impiego del catetere intratecale, che deriva da 13 studi prospettici e retrospettivi sino al 2018, ha evidenziato che tale intervento in seguito a puntura accidentale delle meningi \u00e8 associato a riduzione statisticamente significativa di incidenza di cefalea (RR: 0,82, IC 95%) e di necessit\u00e0 di EBP (RR:0,62, IC 95%) nelle partorienti, rispetto a coloro sottoposte a nuovo tentativo di reperimento dello spazio epidurale. Tuttavia, l\u2019applicazione di una ulteriore analisi statistica (Trial-sequential analysis), non ha supportato la validit\u00e0 dei risultati della meta-analisi convenzionale, sottolineando l\u2019impossibilit\u00e0 attuale di trarre conclusioni definitive e la necessit\u00e0 di ulteriori approfondimenti. (7)<\/sup><\/p>\n\n\n\n

    \u00c8 indubbio il ruolo del catetere intratecale nel limitare la deliquorazione e i possibili meccanismi attraverso i quali esso ridurrebbe l\u2019incidenza e la severit\u00e0 della sintomatologia cefalalgica sono i seguenti:<\/p>\n\n\n\n

      \n
    1. l\u2019occlusione parziale del lume dell\u2019orifizio della dura madre e dell\u2019aracnoide;<\/li>\n\n\n\n
    2. l\u2019attivazione della risposta infiammatoria con successiva formazione di tessuto fibroso, favorita dal mantenimento del catetere epidurale, che faciliterebbe la guarigione della lesione.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

      Si rimanda alla sezione Pillola di ALR <\/strong>dove \u00e8 riassunto un breve protocollo rispetto alla gestione del catetere intratecale durante il travaglio di parto, le possibili complicanze e i limiti che di tale procedura si evincono dalla letteratura disponibile. (8)<\/sup><\/p>\n\n\n\n

      Infine, la strategia ottimale per evitare la PDPH \u00e8 prevenire, o meglio, minimizzare il rischio di puntura meningea non intenzionale. Nonostante alcun intervento si sia dimostrato efficace nel ridurre l\u2019incidenza di ADP, l\u2019operatore pu\u00f2 ottimizzare l\u2019esecuzione tecnica mediante l\u2019adozione di alcuni accorgimenti:<\/p>\n\n\n\n