{"id":4042,"date":"2024-05-16T09:32:55","date_gmt":"2024-05-16T09:32:55","guid":{"rendered":"https:\/\/www.esraitalia.it\/?p=4042"},"modified":"2024-05-16T14:00:54","modified_gmt":"2024-05-16T14:00:54","slug":"argomento-del-mese-di-maggio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/2024\/05\/16\/argomento-del-mese-di-maggio\/","title":{"rendered":"ARGOMENTO DEL MESE DI MAGGIO"},"content":{"rendered":"\n

ANALGESIA POST TAGLIO CESAREO<\/strong><\/h2>\n\n\n\n

A cura della dott.ssa Ilaria Pacini
Anestesia, Terapia Intensiva Post-operatoria e Terapia del Dolore
IRCCS Istituto Ortopedico Rizzoli Bologna<\/em><\/p>\n\n\n\n

INTRODUZIONE<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Abbiamo dedicato la newsletter di questo mese ad un tema molto importante che riguarda il controllo del dolore dopo uno degli interventi chirurgici pi\u00f9 frequentemente eseguiti nel mondo, ovvero il taglio cesareo e, con esso, richiamiamo uno degli argomenti trattati durante la sesta edizione dell\u2019e-ESRA International Congress svoltosi lo scorso 6 aprile (se non lo avete fatto prima e siete interessati: 6th<\/sup> e-ESRA International Edition, TV studio 2, \u201cAnaesthesia for cesarean section\u201d),<\/p>\n\n\n\n

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al quale ha preso parte anche la nostra connazionale Nicoletta Filetici.<\/p>\n\n\n\n

Il taglio cesareo \u00e8 causa di dolore di intensit\u00e0 moderata-severa in una percentuale significativa di pazienti ostetriche nelle successive 48 ore post-intervento. Un efficace controllo del dolore condiziona l\u2019autonomia nel prendersi cura del neonato, i tempi di dimissione ospedaliera e la ripresa delle comuni attivit\u00e0 quotidiane. Il mancato trattamento del dolore pu\u00f2 avere conseguenze non trascurabili sul benessere psicologico materno, tali da creare interferenze nel rapporto madre-figlio, ritardare l\u2019allattamento al seno, aggravare una condizione di depressione post-partum e, infine, predisporre a fenomeni di cronicizzazione del dolore postoperatorio.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019analgesia post-operatoria del taglio cesareo si basa su un approccio multimodale<\/strong>, ovvero consiste nella combinazione di diverse tecniche anestesiologiche e molecole a diverso meccanismo d\u2019azione, allo scopo di sfruttarne l\u2019effetto sinergico, aumentare il grado di controllo del dolore e ridurre i relativi effetti collaterali secondari all\u2019impiego di un singolo farmaco. A tal proposito, nelle ultime decadi \u00e8 stata focalizzata l\u2019attenzione sulla implementazione di protocolli volti a limitare il consumo di oppiodi sistemici, minimizzare l\u2019impiego di farmaci che vengono secreti nel latte materno e favorire la rapida ripresa materna. Esistono diverse opzioni terapeutiche postoperatorie, la cui scelta dipende innanzitutto dalla tecnica anestesiologica impiegata per la procedura chirurgica e che, di volta in volta, deve necessariamente adattarsi alle peculiarit\u00e0 del singolo caso clinico e delle risorse disponibili.<\/p>\n\n\n\n

Nel 2021 sono state aggiornate le raccomandazioni PROSPECT<\/strong> (Procedure-specific postoperative pain management)<\/p>\n\n\n\n

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rispetto alla gestione del dolore dopo taglio cesareo in elezione<\/strong> (precedente stesura risalente al 2014), che riassumono l\u2019evidenza scientifica di 145 studi, rappresentati da 126 trials randomizzati controllati e 19 revisioni sistematiche e meta-analisi. (1) Esse si basano sul presupposto che l\u2019anestesia intraoperatoria in condizioni elettive sia garantita dal blocco centrale (anestesia subaracnoidea o anestesia combinata spino-peridurale). I farmaci e le tecniche anestesiologiche attualmente raccomandati per la gestione ottimale del dolore post-operatorio del taglio cesareo elettivo sono indicati di seguito:<\/p>\n\n\n\n

    \n
  • Somministrazione di paracetamolo e farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS)<\/strong>: l\u2019impiego di analgesici quali il paracetamolo e i FANS \u00e8 sempre raccomandata, in associazione agli oppioidi intratecali (Raccomandazione di Grado A<\/strong>). In assenza di controindicazioni, \u00e8 consigliato l\u2019inizio della terapia intraoperatoriamente, dopo l\u2019estrazione fetale, e la prosecuzione nel post-operatorio, preferibilmente ad intervalli di tempo costanti. La somministrazione dei FANS potenzia l\u2019effetto degli oppioidi, consentendo di ridurre il dosaggio della morfina intratecale e di contenerne gli effetti collaterali. Peraltro, i FANS determinano una riduzione delle necessit\u00e0 di dosi rescue di oppioidi sistemici.<\/li>\n\n\n\n
  • Oppioidi intratecali a lunga durata d\u2019azione<\/strong>: la somministrazione intratecale degli oppioidi \u00e8 condizionata dall\u2019esecuzione dell\u2019anestesia subaracnoidea o della tecnica combinata spino-peridurale per l\u2019anestesia intraoperatoria. La morfina<\/strong> rappresenta l\u2019oppioide intratecale di prima scelta e la dose raccomandata \u00e8 50-100 mcg (Raccomandazione di Grado A<\/strong>). A causa delle propriet\u00e0 idrofiliche, essa non viene facilmente assorbita dalla circolazione sistemica e possiede una elevata biodisponibilit\u00e0 nel sistema nervoso centrale, tale da garantire un\u2019analgesia post-operatoria di lunga durata (sino a 24 ore per il dosaggio raccomandato). La somministrazione di dosi superiori a 200 mcg non migliora l\u2019analgesia e determina maggiore incidenza di effetti indesiderati. Questo fenomeno \u00e8 definito \u201ceffetto tetto\u201d dell\u2019analgesia da morfina e si osserva per dosaggi intratecali superiori a 75 mcg. \u00c8 stato anche evidenziato che l\u2019approccio multimodale possa mitigare le differenze antalgiche esistenti tra i vari dosaggi di morfina. Il vantaggio che deriva dall\u2019associazione con altri farmaci \u00e8 quello di ottenere un\u2019analgesia efficace con dosaggi di morfina non superiori a 100 mcg, allo scopo di ridurre l\u2019incidenza di effetti avversi, in particolare nausea\/vomito, prurito e depressione respiratoria. Non \u00e8 stata riportata l\u2019evenienza di depressione respiratoria dopo la somministrazione di bassi dosaggi e si considera che tale complicanza sia improbabile per dosaggi sino a 100 mcg, anche se il monitoraggio respiratorio \u00e8 indicato sino a 24 ore successive alla somministrazione.<\/li>\n\n\n\n
  • Oppioidi epidurali<\/strong>: la somministrazione di morfina epidurale rappresenta un\u2019alternativa alla somministrazione intratecale ed \u00e8 condizionata dalla disponibilit\u00e0 di un catetere epidurale. \u00c8 raccomandata la somministrazione di dosaggi pari a 2-3 mg (Raccomandazione di Grado A<\/strong>) che garantiscono il controllo del dolore sino a 24 ore post-operatorie e con buona tolleranza degli effetti avversi (soprattutto prurito, e con pi\u00f9 bassa incidenza, di nausea e vomito). \u00c8 stato evidenziato che dosi superiori a 3.75 mg non lmigliorano la qualit\u00e0 e la durata dell\u2019analgesia.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

    Gli oppioidi lipofili, quali fentanyl (50-100 mcg) e sufentanil (10-20 mcg) determinano analgesia solo nelle prime 4-5 ore post-operatorie, per cui la somministrazione epidurale \u00e8 giustificata solo per potenziare l\u2019anestesia intraoperatoria, ma non per l\u2019analgesia post-operatoria.<\/p>\n\n\n\n

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    • Desametasone<\/strong>: la somministrazione endovenosa di una singola dose di desametasone \u00e8 raccomandata insieme ad altri analgesici (paracetamolo e FANS), a causa degli effetti positivi sul controllo del dolore, la riduzione di necessit\u00e0 di somministrazione aggiuntiva oppioidi e le propriet\u00e0 antiemetiche. (Raccomandazione di Grado A<\/strong>)<\/li>\n\n\n\n
    • Tecniche di anestesia locoregionale periferica<\/strong>: le evidenze sinora disponibili supportano l\u2019esecuzione delle tecniche di anestesia locoregionale periferica nel contesto dell\u2019analgesia multimodale dopo taglio cesareo. L\u2019impiego di basse concentrazioni di anestetico locale riduce il rischio di tossicit\u00e0 sistemica da anestetico locale, che rappresenta la complicanza pi\u00f9 temibile dei blocchi compartimentali che, peraltro, in questo caso devono essere eseguiti bilateralmente. Tuttavia, nonostante il potenziale beneficio in termini di analgesia, riduzione della necessit\u00e0 di analgesici sistemici e rapido recupero post-operatorio, \u00e8 stato evidenziato che il reale vantaggio di queste tecniche \u00e8 minimo quando sono associate alla morfina intratecale. Pertanto, la loro esecuzione (in particolare Trasversus Abdominis Plane block e blocco del muscolo quadrato dei lombi) \u00e8 raccomandata soprattutto nei casi in cui l\u2019anestesia neuroassiale \u00e8 controindicata o nei casi in cui la morfina intratecale non viene somministrata. (Raccomandazione di Grado A<\/strong>)<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

      Esecuzione di Trasversus Abdominis Plane Block con approccio laterale <\/strong>al termine dell\u2019esecuzione di un taglio cesareo eseguito in urgenza.<\/em><\/p>\n\n\n\n

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      • \u00c8 raccomandata l\u2019infiltrazione della ferita<\/strong> mediante singola somministrazione di anestetico locale o l\u2019infiltrazione continua mediante l\u2019impiego di un catetere connesso ad una pompa elastomerica, solo in assenza di somministrazione di morfina intratecale (Raccomandazione di grado A<\/strong>).<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

        Altri aspetti presi in considerazione dalle raccomandazioni PROSPECT:<\/p>\n\n\n\n

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        • Tecnica chirurgica: alcune tecniche chirurgiche hanno mostrato benefici in termini di minor intensit\u00e0 di dolore post-operatorio, in particolare l\u2019incisione secondo Joel-Cohen rispetto all\u2019incisione di Pfannenstiel e la mancata chiusura del peritoneo.<\/li>\n\n\n\n
        • \u00c8 raccomandato l\u2019impiego di fasce addominali post-operatorie.<\/li>\n\n\n\n
        • L\u2019impiego della stimolazione elettrica transcutanea nervosa va considerato laddove disponibile.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

          Bibliografia:<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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          1. Roofthooft E, Joshi GP, Rawal N, Van de Velde M; PROSPECT Working Group* of the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy and supported by the Obstetric Anaesthetists\u2019 Association. PROSPECT guideline for elective caesarean section: updated systematic review and procedure-specific postoperative pain management recommendations. Anaesthesia. 2021 May;76(5):665-680.\u00a0<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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