{"id":4046,"date":"2024-05-16T09:33:21","date_gmt":"2024-05-16T09:33:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.esraitalia.it\/?p=4046"},"modified":"2024-06-06T10:37:33","modified_gmt":"2024-06-06T10:37:33","slug":"pillole-di-alr-di-maggio","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/2024\/05\/16\/pillole-di-alr-di-maggio\/","title":{"rendered":"PILLOLE DI ALR DI MAGGIO"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>Tecniche locoregionali &nbsp;centrali e periferiche per l\u2019analgesia del taglio cesareo.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Da: Lim G, Facco FL, Nathan N, Waters JH, Wong CA, Eltzschig HK. A Review of the Impact of Obstetric Anesthesia on Maternal and Neonatal Outcomes. Anesthesiology. 2018 Jul;129(1):192-215<\/p>\n\n\n\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"975\" height=\"1024\" src=\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/8-975x1024.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-4060\" srcset=\"https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/8-975x1024.jpg 975w, https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/8-286x300.jpg 286w, https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/8-768x806.jpg 768w, https:\/\/www.esraitalia.it\/wp-content\/uploads\/2024\/05\/8.jpg 1003w\" sizes=\"auto, (max-width: 975px) 100vw, 975px\" \/><\/figure>\n\n\n\n<p>Nella sezione <strong>PILLOLA DI ALR<\/strong>, vi proponiamo la descrizione delle tecniche locoregionali periferiche indicate per l\u2019analgesia post-operatoria del taglio cesareo.<\/p>\n\n\n\n<p>Di seguito sono riportate le tecniche locoregionali periferiche per l\u2019analgesia post-operatoria del taglio cesareo e una breve descrizione dell\u2019evidenza scientifica sinora disponibile rispetto alla loro efficacia. Nonostante il potenziale beneficio in termini di analgesia, riduzione della necessit\u00e0 di analgesici sistemici e rapido recupero post-operatorio, non \u00e8 stato osservato alcun beneficio aggiuntivo quando tali tecniche sono associate alla somministrazione intratecale di morfina. Tuttavia, esse rappresentano una valida alternativa nei casi in cui l\u2019anestesia neuroassiale non viene eseguita (ad esempio taglio cesareo emergente) o \u00e8 controindicata.<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong><em>Blocco paravertebrale: <\/em><\/strong>lo spazio paravertebrale toracico \u00e8 delimitato medialmente dal corpo vertebrale, anterorolateralmente dalla pleura parietale e posteriormente dal legamento costotrasverso superiore. Esso si estende caudalmente sino alla prima vertebra lombare (L<sub>1<\/sub>), in corrispondenza dell\u2019emergenza del muscolo psoas. L\u2019anestetico locale iniettato a livello dello spazio paravertebrale toracico interessa i nervi spinali in corrispondenza dell\u2019emergenza dal forame intervertebrale, con possibile diffusione allo spazio intercostale lateralmente e allo spazio epidurale medialmente. Nonostante il blocco paravertebrale toracico eseguito in corrispondenza di T<sub>11<\/sub>-L<sub>1<\/sub> possa non coprire sufficientemente i dermatomeri in corrispondenza dell\u2019incisione di Pfannenstiel, il razionale del suo impiego nel taglio cesareo \u00e8 giustificato dalla possibile analgesia viscerale conseguente alla diffusione nello spazio epidurale adiacente.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Evidenza scientifica rispetto all\u2019efficacia nell\u2019analgesia del taglio cesareo: l\u2019evidenza scientifica rispetto all\u2019utilit\u00e0 del blocco paravertebrale \u00e8 tuttora scarsa, in quanto non supportata da studi clinici randomizzati e limitata solo alla descrizione di <em>case reports<\/em>. (1)<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong><em>Trasversus Abdominis Plane Block<\/em><\/strong><strong> <em>con approccio laterale<\/em> (TAP <em>block laterale<\/em>):<\/strong> blocco compartimentale dei nervi toracolombari T<sub>10<\/sub>-L<sub>1<\/sub> che decorrono nel piano compreso tra il muscolo obliquo interno e il muscolo trasverso dell\u2019addome. L\u2019approccio laterale prevede l\u2019iniezione di anestetico locale in corrispondenza della linea ascellare media. Il TAP block \u00e8 efficace solo nel controllo della componente somatica del dolore da taglio cesareo, precisamente interessa i dermatomeri T<sub>10<\/sub>-L<sub>1<\/sub>, dalla linea mediana alla linea emiclaveare.&nbsp;<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Evidenza scientifica rispetto all\u2019efficacia nell\u2019analgesia del taglio cesareo: Da una meta-analisi di 17 studi randomizzati controllati \u00e8 emerso che il blocco \u00e8 efficace per la gestione del dolore post-operatorio da taglio cesareo in assenza di morfina intratecale. Al contrario, l\u2019esecuzione del TAP Block in pazienti alle quali \u00e8 stato somministrato l\u2019oppioide idrofilo intratecale non comporta alcun beneficio aggiuntivo. (2) Diversi studi controllati randomizzati hanno mostrato la sua minore efficacia antalgica rispetto al blocco del muscolo quadrato dei lombi (QLB). (3) (4) Tuttavia, la meta-analisi che ha confrontato il TAP block a diversi approcci di QLB non ha confermato questi risultati, mostrando analgesia equivalente tra le due tecniche periferiche. (5)<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong><em>Blocco dei nervi ileo-inguinale e ileo-ipogastrico<\/em><\/strong>: l\u2019iniezione di anestetico locale in corrispondenza di questi nervi risulta in analgesia somatica con distribuzione sovrapponibile al TAP block, in quanto essi decorrono nello stesso piano fasciale; tuttavia la tecnica prevede un approccio mediale rispetto alla spina iliaca superiore.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong><em>Erector Spinae Plane Block (ESP block): <\/em><\/strong>consiste nell\u2019iniezione di anestetico locale nello spazio interfasciale compreso tra il muscolo erettore della colonna e il processo trasverso. Il meccanismo d\u2019azione dell\u2019ESP Block non \u00e8 completamente chiarito: oltre all\u2019interessamento costante del ramo dorsale dei nervi spinali, si ipotizza la diffusione dell\u2019anestetico locale alle strutture nervose contenute nei compartimenti vicini al muscolo erettore della colonna (ovvero alle radici dei nervi spinali e il ramo ventrale, con conseguente analgesia viscerale e blocco del sistema simpatico), allo spazio paravertebrale ed epidurale.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Evidenza scientifica rispetto all\u2019efficacia nell\u2019analgesia del taglio cesareo: In assenza di morfina intratecale, l\u2019ESP block ha mostrato di ridurre significativamente la necessit\u00e0 di oppioidi nelle 24 ore post-operatorie e di prolungare la necessit\u00e0 di analgesici <em>rescue<\/em> rispetto all\u2019analgesia multimodale sistemica. (6) \u00c8 stata evidenziata la superiorit\u00e0 analgesica di tale tecnica rispetto al TAP block, in termini di durata dell\u2019analgesia post-operatoria e di ritardo nella richiesta di analgesia <em>rescue <\/em>(7) e, al contrario, la stessa efficacia antalgica se confrontato al blocco del muscolo quadrato dei lombi con accesso posteriore e anteriore. (8) (9) Un <em>trial<\/em> ha evidenziato la superiorit\u00e0 di ESP block rispetto alla morfina intratecale (minore consumo post-operatorio di oppioidi, minore intensit\u00e0 del dolore nella prime 24 ore e ritardo nella prima richiesta di analgesia <em>rescue<\/em>), ma sono conclusioni meritevoli di ulteriore approfondimento. (10)<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Blocco del muscolo quadrato dei lombi (<em>Quadratus Lumborum Block<\/em> \u2013 QLB):<\/strong> in base al rapporto della punta dell\u2019ago rispetto al muscolo quadrato dei lombi, si distinguono diversi approcci, da cui dipende la distribuzione dell\u2019anestetico locale e l\u2019effetto clinico:<ul><li>Approccio laterale (QLB 1): l\u2019anestetico locale viene depositato a livello del bordo laterale del muscolo quadrato dei lombi, nel punto in cui si congiunge alla fascia trasversalis (che, a sua volta, continua lateralmente rivestendo il muscolo trasverso dell\u2019addome).<\/li><\/ul><ul><li>Approccio posteriore (QLB 2): l\u2019anestetico locale viene iniettato nel piano compreso tra il margine posteriore del muscolo quadrato dei lombi e lo strato medio della fascia toracolombare, anteriormente al muscolo erettore della colonna.<\/li><\/ul>\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Approccio anteriore o transmuscolare: l\u2019anestetico locale viene depositato nel piano compreso tra il muscolo quadrato dei lombi e il muscolo grande psoas. Viene definito transmuscolare, perch\u00e9 l\u2019ago deve passare attraverso il muscolo quadrato dei lombi, dopo aver attraversato il muscolo grande dorsale o il muscolo erettore della colonna.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>\u00c8 stato evidenziato da studi su cadavere e da studi clinici che l\u2019approccio anteriore e posteriore favoriscono la diffusione dell\u2019anestetico locale in direzione rostrale, permettendo, quindi, il raggiungimento dello spazio toracico paravertebrale posteriore. Di conseguenza, a seconda dell\u2019approccio, il blocco del muscolo quadrato dei lombi garantisce l\u2019analgesia per il dolore viscerale e somatico, con possibile estensione craniale sino a T<sub>6<\/sub> e caudalmente sino a L<sub>1<\/sub>.<\/p>\n\n\n\n<p>Evidenza scientifica rispetto all\u2019efficacia nell\u2019analgesia del taglio cesareo: Il blocco del muscolo quadrato dei lombi (tutti gli approcci) migliora l\u2019analgesia postoperatoria nei casi in cui non viene somministrata morfina intratecale, ovvero riduce l\u2019intensit\u00e0 del dolore post-operatorio e il consumo di oppioidi. (11) \u00c8 stata, tuttavia, dimostrata la superiorit\u00e0 antalgica dell\u2019approccio anteriore rispetto a quello posteriore, in assenza di morfina intratecale. (12)<\/p>\n\n\n\n<p>Come gi\u00e0 citato sopra, una meta-analisi su 31 studi randomizzati controllati ha confrontato i diversi approcci di QLB al TAP block in assenza di somministrazione di oppioidi neuroassiali, concludendo che i diversi blocchi erano equivalenti dal punto di vista antalgico. (5) Tuttavia, singoli <em>trials<\/em> hanno mostrato la superiorit\u00e0 del blocco del muscolo quadrato dei lombi rispetto al TAP block, soprattutto rispetto alla necessit\u00e0 post-operatoria di oppioidi e all\u2019intensit\u00e0 del dolore. (3) (4)<\/p>\n\n\n\n<p>Al contrario, in concomitanza dell\u2019impiego intratecale di morfina, non \u00e8 stato evidenziato alcun potenziamento dell\u2019effetto antalgico nelle pazienti sottoposte a tale blocco. (11)<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Infiltrazione della ferita con anestetico locale:<\/strong> iniezione di anestetico locale a livello della ferita chirurgica da parte del chirurgo, mediante singola somministrazione di anestetico locale o l\u2019infiltrazione continua mediante l\u2019impiego di un catetere connesso ad una pompa elastomerica. L\u2019anestetico locale pu\u00f2 essere depositato profondamente alla fascia del muscolo retto, oppure nel piano compreso tra il sottocute e la fascia del muscolo retto o esclusivamente nel sottocute.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Evidenza scientifica rispetto all\u2019efficacia nell\u2019analgesia del taglio cesareo: Sia il TAP block che l\u2019infiltrazione della ferita promuovono l\u2019analgesia e riducono il consumo di oppioidi nelle 24 ore post-operatorie in assenza di morfina intratecale. (13) Non \u00e8 stata evidenziata alcuna differenza tra le due tecniche antalgiche in termini di intensit\u00e0 del dolore a 24 ore, necessit\u00e0 di oppioidi nel post-operatorio e della prima richiesta di analgesia <em>rescue<\/em>. La tecnica continua non ha mostrato alcuna superiorit\u00e0 antalgica rispetto alla somministrazione intratecale di morfina. (14)<\/p>\n\n\n\n<p>A completamento della seguente sessione riguardante l\u2019analgesia locoregionale \u00e8 bene citare anche<strong> l\u2019analgesia epidurale:<\/strong> infatti, in caso di disponibilit\u00e0 di un catetere epidurale, \u00e8 giustificato l\u2019impiego dello stesso per l\u2019analgesia post-operatoria. La modalit\u00e0 di somministrazione controllata dal paziente (<em>Patient controlled Epidural Analgesia<\/em> &#8211; PCEA) e l\u2019impiego di concentrazioni molto basse di anestetico locale limitano il blocco motorio postoperatorio. La PCEA in associazione alla morfina intratecale contribuisce a migliorare l\u2019analgesia post-operatoria e a ridurre la necessit\u00e0 di analgesici sistemici.<\/p>\n\n\n\n<p><strong>Bibliografia:<\/strong><\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Silverman M, Zwolinski N, Wang E, Lockwood N, Ancuta M, Jin E, Li J. Regional Analgesia for Cesarean Delivery: A Narrative Review Toward Enhancing Outcomes in Parturients. J Pain Res. 2023 Nov 10;16:3807-3835<\/li>\n\n\n\n<li>Wang P, Chen X, Chang Y, Wang Y, Cui H. Analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Res. 2021;47(9):2954\u201368.<\/li>\n\n\n\n<li>Blanco R, Ansari T, Riad W, Shetty N. Quadratus lumborum block versus transversus abdominis plane block for postoperative pain after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Reg Anesth Pain Med. 2016;41(6):757\u2013762.<\/li>\n\n\n\n<li>Khanna S, Krishna Prasad GV, Sharma VJ, Biradar M, Bhasin D. Quadratus lumborum block versus transversus abdominis plane block for post Caesarean analgesia: a randomized prospective controlled study. Med J Armed Forces India. 2022;78:S82\u20138.<\/li>\n\n\n\n<li>El-Boghdadly K, Desai N, Halpern S, et al. Quadratus lumborum block vs. transversus abdominis plane block for caesarean delivery: a systematic review and network meta-analysis. Anaesthesia. 2021;76(3):393\u2013403.<\/li>\n\n\n\n<li>Aygun H, Ozturk NK, Ugur M, et al. Evaluation of ultrasound-guided bilateral low thoracic erector spinae plane block for postoperative analgesia in cesarean delivery patients: a prospective, randomized, controlled clinical trial. Braz J Anesthesiol. 2022;72(4):444\u2013449.<\/li>\n\n\n\n<li>Malawat A, Verma K, Jethava D, Jethava D. 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