Vi presentiamo il seguente caso clinico rispetto alla gestione anestesiologica di una paziente gravida affetta da sindrome di Brugada:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n
Signora M. I., 42 aa, 60Kg, 162cm, BMI 22, gravidanza gemellare, 4-gravida 2 para, 2 pregressi tagli cesarei (di cui, uno gestito in anestesia generale e l\u2019altro in anestesia subaracnoidea),\u00a0 sottoposta in passato anche a revisione di cavit\u00e0 uterina. La paziente riferiva in anamnesi di essere affetta da sindrome di Brugada tipo I, per cui nel 2020 veniva sottoposta a impianto di ICD monocamerale per FV inducibile allo studio elettrofisiologico. Riportava, inoltre, di essere affetta da Tiroidite di Hashimoto, diabete gestazionale e frattura traumatica amielica di L2, trattata chirurgicamente con stabilizzazione del rachide mediante barre e viti somato-peduncolari fissate a L1 e L3.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n
La valutazione preoperatoria \u00e8 stata un passaggio cruciale per pianificare un\u2019anestesia sicura e appropriata per la paziente; \u00e8 stato, pertanto, discusso il caso in ambito multidisciplinare gi\u00e0 dal secondo trimestre di gravidanza.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n
Dal punto di vista ostetrico-ginecologico \u00e8 stato programmato il taglio cesareo a 36 settimane per gravidanza gemellare e due pregressi tagli cesarei.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n
La sindrome di Brugada presenta un rischio elevato di aritmie in risposta a trigger comuni, come farmaci che alterano la conduzione cardiaca (tra i quali anche ipnoinduttori e anestetici locali), lo stress fisiologico e i cambiamenti della temperatura corporea.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n
Per approfondimenti rispetto alla gestione dei pazienti affetti da sindrome di Brugada e ai farmaci da evitare, vi consigliamo il seguente link:<\/em><\/strong><\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n http:\/\/www.brugadadrugs.org <\/strong><\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n \u00c8 stata richiesta una consulenza cardiologica per valutare la stabilit\u00e0 del quadro clinico e ottimizzare il trattamento preoperatorio. La paziente \u00e8 sempre stata asintomatica e in buon compenso di circolo, riferiva un episodio di TPSV nel primo trimestre di gravidanza, per cui \u00e8 stata concordata l\u2019ablazione cardiaca nel post-partum. \u00c8 stato confermato che la paziente non necessitava di farmaci antiaritmici.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n L\u2019ECG ha mostrato pattern tipici della sindrome di Brugada senza segni di aritmie attive. Non sono stati rilevati episodi di sincope o palpitazioni significative di recente.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n La storia di trauma lombare ha sollevato considerazioni sulla potenziale difficolt\u00e0 nell\u2019esecuzione di procedure anestesiologiche regionali. Sono, pertanto, state analizzate le immagini RX e RMN del rachide post trattamento di stabilizzazione che non hanno mostrato alterazioni significative che potessero complicare le procedure anestesiologiche. All\u2019esame obiettivo neurologico non sono stati riscontrati deficit sensitivi e motori o sintomi attuali correlati al trauma. Sono stati eseguiti gli esami di laboratorio di routine, tra cui emocromo, elettroliti, funzionalit\u00e0 renale ed epatica, tutti risultati nella norma.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Si \u00e8 deciso di procedere ad anestesia Combinata Spino-Epidurale (CSE) per ridurre il rischio di aritmie associato all\u2019anestesia generale e per consentire un migliore controllo emodinamico. La scelta della tecnica combinata consentiva, inoltre, di modulare la profondit\u00e0 dell\u2019anestesia intraoperatoria e di prolungare l\u2019effetto analgesico nel post-operatorio.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n \u00c8 stato discusso con la paziente il piano anestesiologico, inclusi i rischi associati alla sua condizione cardiaca e le misure prese in considerazione per minimizzare l\u2019insorgenza di complicanze. \u00c8 stato ottenuto un consenso informato e la paziente ha compreso e accettato le modalit\u00e0 di gestione proposte.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Il giorno dell\u2019intervento \u00e8 stata verificata la presenza di tutte le attrezzature di emergenza, inclusi defibrillatore e i farmaci antiaritmici (come la isoprenalina). La paziente \u00e8 stata posizionata sul lettino operatorio in posizione seduta per facilitare le procedure anestesiologiche. Previo avvio di monitoraggio multiparametrico (ECG a 12 derivazioni per rilevare eventuali aritmie caratteristiche della sindrome di Brugada, saturimetria periferica e pressione arteriosa non invasiva), \u00e8 stato predisposto un accesso venoso periferico di grosso calibro, con una linea di infusione pronta per eventuali necessit\u00e0 farmacologiche. Tenendo conto del pregresso trauma lombare l\u2019accesso \u00e8 stato effettuato a livello T12-L1 utilizzando un ago epidurale Tuohy 16G con approccio \u201ca perdita di resistenza\u201d tramite mandrino liquido. Una volta identificato lo spazio epidurale, \u00e8 stato inserito un catetere epidurale, fatto avanzare di circa 4-5 cm nello spazio epidurale e verificando l\u2019assenza di sangue o liquido cerebrospinale (per escludere il posizionamento accidentale intravascolare o subaracnoideo).<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Successivamente \u00e8 stata effettuata l\u2019anestesia subaracnoidea; l\u2019accesso \u00e8 stato eseguito a livello L3-L4, scelto per ridurre il rischio di lesioni midollari e per una distribuzione adeguata del farmaco anestetico.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n E\u2019 stato utilizzato un ago spinale sottile tipo Whitacre, calibro 25G, per ridurre il rischio di cefalea post-puntura e altre complicazioni, ed \u00e8 stata somministrata ropivacaina 0,5% 10 mg, dose adeguata per raggiungere un blocco sensitivo per il taglio cesareo \u00a0a livello di T4, evitando nel contempo un blocco spinale alto che avrebbe potuto aumentare il rischio aritmico. L\u2019aggiunta intratecale di Sufentanyl 3 mcg \u00e8 stata valutata per potenziare l\u2019effetto analgesico, tenendo conto del profilo di rischio della paziente.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Durante tutta la procedura, \u00e8 stato mantenuto un monitoraggio continuo dell\u2019ECG con un focus sulle derivazioni V1-V3, per la rilevazione precoce di segni di aritmia tipici della sindrome di Brugada.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n La pressione arteriosa \u00e8 stata monitorata costantemente, con valori mantenuti stabili grazie a infusioni controllate di liquidi endovenosi e non si \u00e8 resa necessaria la somministrazione di farmaci vasopressori. Per prevenire scariche inappropriate durante l\u2019intervento chirurgico \u00e8 stato posizionato il magnete sul dispositivo ICD.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Una volta raggiunto un adeguato blocco anestetico, \u00e8 stato iniziato l\u2019intervento chirurgico di taglio cesareo. Due ore dopo il termine della procedura chirurgica, la paziente ha presentato segni di emorragia post-partum, complicanza grave e potenzialmente pericolosa specialmente in una paziente con sindrome di Brugada, per la quale la stabilit\u00e0 emodinamica \u00e8 cruciale.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Tempestivamente la paziente \u00e8 stata riportata in sala operatoria per revisione chirurgica della cavit\u00e0 uterina, nel sospetto di ritenzione di materiale placentare. L\u2019anestesia \u00e8 stata condotta tramite catetere epidurale, somministrando lidocaina 2% 200mg in dosi refratte. Il blocco epidurale ha garantito un rapido onset<\/em> e un adeguato piano anestetico intraoperatorio, minimizzando lo stress cardiocircolatorio. E\u2019stato riposizionato il magnete sul dispositivo ICD per prevenire scariche inappropriate durante la procedura chirurgica. I parametri emodinamici sono sempre risultati stabili e nella norma senza necessit\u00e0 di supporto vasopressorio, con perdite ematiche intraoperatorie stimate < 500ml.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Al termine della procedura \u00e8 stato programmato un prolungamento del monitoraggio cardiaco nelle prime 24-48 ore post-partum per individuare tempestivamente eventuali aritmie tardive.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n L\u2019analgesia post-operatoria \u00e8 stata gestita tramite il catetere epidurale per le prime 24 ore, attraverso pompa antalgica PIEB-PCA (ropivacaina 0,1% e sufentanil 0,5mcg\/ml, 8ml\/h), con l\u2019obiettivo di mantenere un adeguato controllo del dolore senza influire negativamente sulla stabilit\u00e0 emodinamica della paziente. La gestione anestesiologica \u00e8 stata pianificata in modo dettagliato, tenendo conto della condizione cardiaca della paziente e del suo pregresso trauma lombare. Un approccio multidisciplinare con l\u2019ausilio del team cardiologico ha permesso di definire una strategia sicura e personalizzata per il taglio cesareo. La scelta dell\u2019anestesia spino-epidurale ha consentito di ridurre al minimo i rischi aritmici e di fornire un\u2019adeguata analgesia intra e post-operatoria.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n Per ulteriori approfondimenti rispetto alla gestione dei pazienti affetti da sindrome di Brugada, rimandiamo a:<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n
\u00c8 stata effettuata un\u2019adeguata antisepsi della zona lombare con disinfettante.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n
Durante la procedura, la paziente \u00e8 stata costantemente monitorata per eventuali segni di distress emodinamico o aritmie. Non sono state osservate aritmie significative durante la procedura.
Al termine del taglio cesareo, la paziente \u00e8 stata trasferita nella sala di risveglio, mantenendo il monitoraggio multiparametrico.<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\n
<\/p>\r\n\r\n\r\n\r\nConclusioni<\/strong><\/h4>\r\n\r\n\r\n\r\n