{"id":5899,"date":"2026-03-11T10:04:16","date_gmt":"2026-03-11T10:04:16","guid":{"rendered":"https:\/\/www.esraitalia.it\/?p=5899"},"modified":"2026-03-11T11:41:09","modified_gmt":"2026-03-11T11:41:09","slug":"argomento-del-mese-di-marzo-3","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/2026\/03\/11\/argomento-del-mese-di-marzo-3\/","title":{"rendered":"Argomento del mese di Marzo"},"content":{"rendered":"

[vc_row][vc_column][vc_column_text css=””]<\/p>\n

IL SACRAL ESP, dal mito alla realt\u00e0?<\/strong><\/h3>\n

Autore: Francesco Marrone<\/strong>, Ospedale Santo Spirito, Roma<\/strong><\/p>\n

Reviewer: Fabio Costa, Universit<\/strong>\u00e0<\/strong> Campus Bio-Medico, Roma<\/strong><\/p>\n

\"\"<\/strong><\/p>\n

 <\/p>\n

Introduzione e background<\/strong><\/p>\n

Il sacral erector spinae plane block (S-ESP)<\/strong> rappresenta una delle pi\u00f9 recenti e interessanti evoluzioni dei blocchi fasciali. Nato come estensione in senso caudale dell\u2019ESP block, e inizialmente proposto per il blocco antalgico dei soli rami posteriori dei nervi sacrali, il S-ESP ha progressivamente dimostrato un potenziale analgesico pi\u00f9 ampio, trovando applicazione in chirurgia sacrale, anorettale, perineale, urologica, ginecologica, pediatrica e ortopedica (discectomie lombari, protesica di anca e frattura di femore prossimale). Ulteriori applicazioni hanno riguardato la terapia del dolore (vaginismo, coccigodinia, radicolopatie). Negli ultimi anni, la produzione scientifica sul S-ESP \u00e8 cresciuta in modo significativo, includendo innanzitutto case-reports su esperienze promettenti (\u201canecdotal\u201d direbbe qualcuno) relative all\u2019uso del sacral come opzione analgesica (talvolta anestetica) nella frattura di femore prossimale del paziente anziano fragile, anche in combinazione con altri blocchi di fascia. Al contempo sono apparsi anche numerosi studi randomizzati controllati, che hanno portato a revisioni sistematiche e meta-analisi, insieme a studi anatomici e di imaging su paziente. La diffusione del S-ESP nella pratica clinica rimane tuttavia eterogenea, in assenza di raccomandazioni definitive, per una comprensibile incertezza sul reale meccanismo d\u2019azione e sulla prevedibilit\u00e0 della sua diffusione.<\/p>\n

Questo articolo vuole rispondere ad alcune domande pratiche: dove<\/strong> agisce davvero il S-ESP, quando<\/strong> conviene rispetto alle alternative note, come<\/strong> eseguirlo in sicurezza, e quali<\/strong> outcome oggi sono supportati. [1]<\/p>\n

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Razionale clinico e letteratura a supporto<\/strong><\/p>\n

Il razionale anatomico del S-ESP si basa sull\u2019iniezione dell\u2019anestetico locale nel piano fasciale tra il muscolo multifido sacrale (o la sua aponeurosi) e il sacro (creste sacrali mediana o intermedia). La \u201cpromessa\u201d clinica \u00e8 duplice: analgesia somatica dei rami dorsali dei nervi sacrali e, in modo variabile, spread craniale posteriore lungo il piano dell\u2019erector spinae e coinvolgimento delle componenti plessiche sacro-lombari grazie alla diffusione anteriore e craniale dell\u2019anestetico locale attraverso i forami sacrali dorsali con un possibile interessamento epidurale.<\/p>\n

Qui di seguito alcuni importanti contributi recenti apparsi in letteratura da cui desumere possibili indicazioni sulle indicazioni e sul meccanismo d\u2019azione di questa tecnica.<\/p>\n

Il primo contributo \u00e8 la meta-analisi <\/strong>che ha valutato il potenziale del S-ESP in aggiunta alla anestesia spinale<\/strong> negli adulti in chirurgia elettiva. Nei tre trial inclusi (protesi anca, chirurgia perianale e emorroidi) (180 pazienti) il sacral ESP versus \u201csola spinale\u201d ha ridotto la necessit\u00e0 di oppioidi rescue<\/strong> nel postoperatorio (27% vs 64% nei controlli; OR = 0.05; 95% CI = 0.02,0.16; p < 0.00001; I2 <\/sup>= 14%), e ha migliorato il dolore a<\/strong> 24 ore<\/strong>. Il trial di Satici et al. incluso nella meta-analisi relativo all\u2019effetto del sacral ESP nella protesi di anca, ha dimostrato come il QoR-15 a 24 ore (outcome primario) fosse significativamente migliore nel gruppo \u201csacral\u201d versus controllo (gruppo S: mediana 117 percentile [97-121]; gruppo C: mediana 89 percentile 75-96]; p<0.001). [2]<\/p>\n

Una seconda ampia eterogenea review sistematica con meta-analisi di Nair et al. conclude che il sacral multifidus plane block (nome col quale gli autori preferiscono identificare il sacral ESP) appare una tecnica di anestesia locoregionale sicura ed efficace, in grado di garantire un effetto opiod-sparing, una analgesia prolungata e un miglioramento della soddisfazione del paziente o del caregiver, con benefici pi\u00f9 evidenti nelle prime 24 ore dopo l\u2019intervento chirurgico. Questi vantaggi risultano particolarmente marcati nelle popolazioni chirurgiche adulte e nei confronti con gruppi di controllo senza blocco, mentre gli esiti rispetto ad altre tecniche di anestesia locoregionale variano in base al tipo di procedura e al comparatore utilizzato. [3]<\/p>\n

Pi\u00f9 specificamente in ambito pediatrico, una recente meta-analisi comprendente sei studi (437 partecipanti), dimostra come il sacral ESP abbia prolungato in modo significativo il tempo alla prima richiesta di analgesia rescue rispetto al blocco caudale, al ring block, al blocco penieno o all\u2019assenza di blocco (SMD: 4,02; IC 95%: 0,92\u20137,11; P = 0,011). Il consumo cumulativo di paracetamolo a 24 ore \u00e8 risultato significativamente ridotto nel gruppo sacral (SMD: \u22122,24; IC 95%: \u22123,13 a \u22121,35; P < 0,001). [4]<\/p>\n

Per quanto riguarda il meccanismo d\u2019azione, uno studio radiologico e anatomico ha evidenziato la presenza di mezzo di contrasto radiopaco nei compartimenti superficiale e dell\u2019erector spinae sacrale sia nel gruppo di studio con approccio mediano al sacral sia in quello con approccio intermedio. Tuttavia, la migrazione anteriore del mezzo di contrasto era osservata esclusivamente nel gruppo con approccio mediano. [5]<\/p>\n

In un precedente studio cadaverico, Diwan et al. avevano analizzato nel cadavere il potenziale diffusivo del sacral ESP in continuo, [6] dimostrando una diffusione costante nel piano del muscolo multifido, associata a una diffusione meno prevedibile nello spazio epidurale sacrale e lungo le radici nervose ventrali intrapelviche. Inoltre, la limitata ampiezza del piano del multifido sacrale e la possibile comunicazione attraverso i forami sacrali suggerivano che il posizionamento di un catetere e l\u2019impiego di pressioni di iniezione pi\u00f9 elevate potessero facilitare la diffusione ventrale dell\u2019iniettato.<\/p>\n

Prendendo spunto da questo studio anatomico, in due pazienti sottoposte a isterectomia open \u00e8 stato posizionato a scopo antalgico post-operatorio un S-ESP continuo con catetere a S1 ed \u00e8 stato effettuato uno studio di imaging in risonanza magnetica. Dopo shot iniziale (ropivacaina 0.2% 20 ml) e successiva infusione continua (5 ml\/h) per 9 e 5 ore nelle due pazienti rispettivamente, la risonanza magnetica ha mostrato nella paziente 1, diffusione dell\u2019iniettato alle radici nervose spinali nelle regioni sacrale, lombare e toracica fino a T11, suggerendo una possibile infiltrazione nello spazio epidurale. Nella paziente 2, reperti analoghi con iperintensit\u00e0 anteriormente al sacro nel compartimento pelvico. Nel complesso, mediante infusione continua e somministrazione di volumi elevati, si osserva una diffusione della soluzione iniettata lungo le radici nervose sacrali e lombari, con coinvolgimento dei plessi sacrale e lombare. \u00c8 inoltre evidente la diffusione della soluzione nel piano dei muscoli erettori spinali, sia a livello sacrale sia lombare, con presenza di fluido retrolaminare lombare. Viene documentata una diffusione epidurale sacrale, nonch\u00e9 un interessamento presacrale pelvico in corrispondenza del sito di dissezione chirurgica.\u00a0[7]<\/p>\n

A questo studio si \u00e8 aggiunto un recente report con TC e mezzo di contrasto in un paziente anziano operato per frattura di femore, studio che ha documentato in modo diretto una diffusione dell\u2019iniettato (40 mL: 20 mL ropivacaina 0.2% + 20 mL di contrasto iodato) dal livello S1 (approccio parasagittale) fino a L2\u2013L3, lungo il piano fasciale posteriore profondo all\u2019erector spinae\/multifido e con coinvolgimento delle radici L4\u2013L5 e S2\u2013S3, insieme ad un possibile interessamento parasacrale del nervo sciatico, in assenza di spread intratecale o epidurale. [8]<\/p>\n

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Tecnica e indicazioni<\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0<\/strong>Step-by-step essenziale (ecoguidato)<\/strong><\/p>\n

    \n
  • Posizione del paziente<\/strong>: prona (ideale per procedura bilaterale e approccio midline) o laterale (pazienti fragili, con frattura arto inferiore\/intolleranza alla postura).<\/li>\n
  • Sonda<\/strong>: lineare alta frequenza; curvilinea se BMI elevato o profondit\u00e0 aumentata.<\/li>\n
  • Landmarks<\/strong>: identificare cresta sacrale mediana<\/strong> (linea iperecogena continua) e, spostandosi lateralmente (1,5 cm), cresta intermedia<\/strong>; riconoscere il muscolo multifido<\/strong> che aderisce alla superficie dorsale del sacro e i forami dorsali sacrali<\/strong> come interruzioni della corticale ossea, questi ultimi da evitare<\/strong>.<\/li>\n
  • Per il livello di puntura, identificare la giunzione vertebrale L5-S1 e le spine iliache posteriori superiori, la cui linea di congiunzione identifica S2. Iniezione a S1-S2, o pi\u00f9 bassa a seconda delle indicazioni.<\/li>\n
  • Ago (50 o 80 mm) con approccio in-plane<\/strong> fino al contatto osseo (cresta mediana\/intermedia), sempre mantenendosi a distanza dai forami<\/strong>; idro-dissezione per confermare il piano fasciale corretto e favorire la diffusione. Direzione della puntura: preferibile cranio-caudale.<\/li>\n
  • Iniezione<\/strong>: osservare spread longitudinale nel piano target. Possibile difficolt\u00e0 nella idro-dissezione per presenza di componenti fibrose tenaci specie in pazienti anziani.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Varianti tecniche<\/strong><\/p>\n

      \n
    • Midline longitudinale<\/strong>: singola iniezione con potenziale effetto bilaterale; pi\u00f9 favorevole in pediatria (piani meno fibrotici).<\/li>\n
    • Paramediana\/parasagittale<\/strong>: target vicino alla cresta intermedia; pu\u00f2 essere fatto bilateralmente.<\/li>\n
    • Continua con catetere <\/strong>[7] \u00a0<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n

      \"\"<\/p>\n

      Marrone, et al.: The sacral Multifidus Plane Block for analgesia after Coccygectomy. AA Practice, 2025<\/p>\n

      \"\"\"\"<\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

      Immagini da: Dost B, Narayanan M, Marrone F, et al. The Sacral Erector Spinae Plane Block: A Narrative Review. Pain Ther 2026;15:131-47.<\/p>\n

      \u00a0<\/em><\/p>\n

       <\/p>\n

      Indicazioni in letteratura<\/strong><\/p>\n

        \n
      • Analgesia postoperatoria in chirurgia sacrale, anorettale\/perineale (pilonidale, emorroidi, gender-reassignment), urologica e pediatrica, ortopedia (discectomia lombare, anca\/bacino, protesica e trauma).<\/li>\n<\/ul>\n

        \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Quando evitare \/ cautela<\/strong><\/p>\n

          \n
        • Infezione locale, coagulopatia non corretta, impossibilit\u00e0 di visualizzare ago e forami. Il rischio maggiore \u00e8 l\u2019iniezione intra-foraminale<\/strong>: trauma radicolare, sanguinamento e possibile iniezione intravascolare \/ LAST<\/strong>.<\/li>\n<\/ul>\n

          \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Dosaggi pratici (sempre entro limiti di sicurezza)<\/strong><\/p>\n

            \n
          • Adulti<\/strong>: 15\u201320 mL per lato (esempio: ropivacaina 0,2-0,375%), se eseguito bilateralmente oppure 30-40 mL per singola iniezione (mediana). Volumi maggiori potrebbero favorire spread anteriore ma vanno bilanciati con sicurezza e pressione di iniezione.<\/li>\n
          • Pediatria<\/strong>: dosi peso-correlate (volumi fino a 0,5 mL\/kg), rispettando i massimali di anestetico locale.<\/li>\n<\/ul>\n

             <\/p>\n

            Take-home messages e conclusioni<\/strong><\/p>\n

              \n
            • Il sacral ESP \u00e8 una tecnica fasciale emergente per l\u2019analgesia perioperatoria in chirurgia anorettale, perineale, ortopedica dell\u2019anca e pediatrica (urologica)<\/li>\n
            • Il razionale anatomico supporta una copertura analgesica pi\u00f9 ampia rispetto ai soli rami sacrali dorsali con estensioni dermatomeriche variabili tra T12 e S4<\/li>\n
            • Da evitare nei casi di infezione locale, coagulopatia non corretta, impossibilit\u00e0 di visualizzare correttamente ago e forami. Il rischio maggiore \u00e8 l\u2019iniezione intra-foraminale: trauma radicolare, sanguinamento e possibile iniezione intravascolare \/ Attenzione alla LAST per volumi ampi e pazienti fragili<\/li>\n
            • Pu\u00f2 rappresentare un\u2019opzione antalgica anche nei pazienti fragili con frattura di femore prossimale, anche in combinazione mirata con altri blocchi fasciali (attualmente non disponibili trial randomizzati, per cui trattasi di evidenza di basso grado\/qualit\u00e0)<\/li>\n
            • Il sacral ESP non \u00e8 solo un blocco sacrale. In assenza di una mappatura dermatomerica prevedibile, mostra una natura pi\u00f9 probabilistica e modulabile (a seconda di volume iniettato, idro-dissezione, tipologia di anestetico e adiuvanti, livello di puntura, direzione dell\u2019ago, qualit\u00e0 dei tessuti infiltrati, manualit\u00e0).<\/li>\n<\/ul>\n

               <\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
              <\/td>\nElementi chiave<\/strong><\/td>\nNote pratiche<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
              Posizione paziente<\/strong><\/td>\nProna (preferibile) o laterale<\/td>\nProna ideale per bilaterale e approccio mediano<\/td>\n<\/tr>\n
              Sonda ecografica<\/strong><\/td>\nLineare; curvilinea se BMI \u2191<\/td>\nPriorit\u00e0 alla identificazione dei forami<\/td>\n<\/tr>\n
              Landmarks<\/strong><\/td>\nCresta sacrale mediana\/intermedia, muscolo multifido, superficie dorsale sacro. Giunzione L5-S1 \/ spine iliache posteriori superiori (S2)<\/td>\nIdentificare sempre i forami sacrali<\/td>\n<\/tr>\n
              Approcci<\/strong><\/td>\nParamediano; mediano (preferibile in pediatria). Livelli di puntura S1-S2; S2-S4 (pediatrica).<\/td>\nApproccio mediano = potenziale effetto bilaterale<\/td>\n<\/tr>\n
              Ago<\/strong><\/td>\n50-80 mm. Approccio in-plane, fino a contatto osseo<\/td>\nEvitare traiettorie verso i forami<\/td>\n<\/tr>\n
              Volumi (adulti)<\/strong><\/td>\n15\u201320 mL per lato, se eseguito in paramediano bilateralmente; oppure 30-40 mL in singola somministrazione<\/td>\n\u2191 Volumi<\/p>\n

              \u2191 probabilit\u00e0 spread craniale e anteriore<\/p>\n

              Rispettare dose massima LA<\/td>\n<\/tr>\n

              Volumi (pediatria)<\/strong><\/td>\nFino a 0,5 mL\/kg<\/td>\nRispettare dose massima LA<\/td>\n<\/tr>\n
              Tecnica continua<\/strong><\/td>\nPossibile catetere S1<\/td>\nIndicata se serve analgesia prolungata?<\/td>\n<\/tr>\n
              Indicazioni principali<\/strong><\/td>\nAnalgesia post-operatoria in chirurgia anorettale, perineale, urologica, anca, bacino, pediatrica (urologica)<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
              Quando evitare<\/strong><\/td>\nInfezione locale, coagulopatia non controllata, scarsa visibilit\u00e0 ago e tessuti<\/td>\nRischio principale: iniezione intraforaminale, LAST<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
              Vantaggi<\/strong><\/td>\nSemplice, repere osseo superficiale<\/td>\nNessun blocco motorio significativo. Non compromissione emodinamica. Ritenzione urinaria?<\/td>\n<\/tr>\n
              Limiti<\/strong><\/td>\nSpread non completamente prevedibile, onset lento<\/td>\nLimiti tipici dei fascial blocks<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

               <\/p>\n

              Tabella. <\/strong>Sacral ESP block: tecnica pratica, indicazioni e punti critici<\/p>\n

               <\/p>\n

              Bibliogra<\/strong>fia essenziale<\/strong><\/p>\n

              \u00a0<\/strong><\/p>\n

              [1] Dost B, Narayanan M, Marrone F, et al. The Sacral Erector Spinae Plane Block: A Narrative Review.\u00a0Pain Ther<\/em>. 2026;15(1):131-47.<\/p>\n

              [2] Pilia E, Marrone F, Pusceddu E, Sardo S, Finco G, Fusco P. Efficacy of ultrasound-guided sacral erector spinae block in elective surgery. An up-to-date systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.\u00a0Indian J Anaesth<\/em>. 2025;69(9):873-880.<\/p>\n

              [3] Nair AS, Mistry T, Garg R. Ultrasound-guided sacral multifidus plane block for perioperative analgesia: A comprehensive systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis.\u00a0Indian J Anaesth<\/em>. 2025;69(12):1341-58.<\/p>\n

              [4] Kozanhan B, Satici MH, Yildiz M, Tutar MS. Analgesic efficacy of sacral erector spinae plane block in pediatric infraumbilical surgeries: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.\u00a0Minerva Anestesiol<\/em>. Published online November 24, 2025.<\/p>\n

              [5] Kele\u015f BO, Salman N, Y\u0131lmaz ET, et al. Comparison of the median and intermediate approaches to the ultrasound-guided sacral erector spinae plane block: a cadaveric and radiologic study.\u00a0Korean J Anesthesiol<\/em>. 2024;77(1):156-163.<\/p>\n

              [6] Diwan S, Garud R, Sancheti P. Deciphering the Mechanism of Continuous Sacral Erector Spinae Block: A Cadaveric Study.\u00a0Turk J Anaesthesiol Reanim<\/em>. 2022;50(6):471-473.<\/p>\n

              [7] Marrone F, Sorrentino T, Fusco P, Pullano C, Diwan S. Continuous Sacral Erector Spinae Plane Block for Posthysterectomy Analgesia: A Case Report and Magnetic Resonance Imaging Study.\u00a0A A Pract<\/em>. 2025;19(6):e01990.<\/p>\n

              [8] Marrone F, Sorrentino T, Megna B, Fusco P, Diwan S. Sacral Erector Spinae Plane Block: Computed Tomography Imaging in a Hip Fracture Patient.\u00a0A A Pract<\/em>. 2025;19(12):e02105.<\/p>\n

               <\/p>\n

              \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0<\/strong>[\/vc_column_text][\/vc_column][\/vc_row]<\/p>\n<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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