{"id":6056,"date":"2026-06-17T13:38:31","date_gmt":"2026-06-17T13:38:31","guid":{"rendered":"https:\/\/www.esraitalia.it\/?p=6056"},"modified":"2026-06-17T13:38:31","modified_gmt":"2026-06-17T13:38:31","slug":"argomento-del-mese-di-giugno-4","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.esraitalia.it\/index.php\/2026\/06\/17\/argomento-del-mese-di-giugno-4\/","title":{"rendered":"Argomento del mese di Giugno"},"content":{"rendered":"

[vc_row][vc_column][vc_column_text css=””]Questo mese proponiamo un interessante articolo a cura della dott.ssa Teresa Frontera e del dott. Andrea Tognu\u00a0 dell\u2019istituto ortopedico CTO Gaetano Pini di Milano, dal titolo \u201cBeyond Marsh and Schnider\u201d<\/p>\n

\u201cBeyond Marsh and Schnider\u201d<\/strong><\/p>\n

Sedazione di nuova generazione: perch\u00e9 la TCI sta cambiando l\u2019analgo sedazione nella moderna pratica clinica anestesiologica <\/strong><\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autori<\/strong><\/p>\n

Gabriele Melegari, MD, PhD, Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena<\/p>\n

Teresa Frontera, MD, Anestesia, Rianimazione, Terapia Del Dolore, Istituto Ortopedico CTO Gaetano Pini, Milano<\/p>\n

Andrea Togn\u00f9, MD, Anestesia, Rianimazione, Terapia Del Dolore, Istituto Ortopedico CTO Gaetano Pini, Milano<\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n

Negli ultimi anni, la Target-Controlled Infusion (TCI) si \u00e8 progressivamente affermata come una delle evoluzioni pi\u00f9 interessanti nell\u2019ambito della sedazione e dell\u2019anestesia endovenosa.<\/p>\n

A differenza della TIVA tradizionale, basata principalmente su velocit\u00e0 di infusione impostate manualmente, la TCI utilizza modelli farmacocinetici e farmacodinamici validati per prevedere e mantenere nel tempo una concentrazione target del farmaco, sia a livello plasmatico (Cp) sia al sito effettore (Ce) [1].<\/p>\n

Il modello Marsh rappresenta il vero punto di partenza della moderna TCI per il propofol. Pubblicato nel 1991, \u00e8 stato il modello utilizzato nei primi sistemi commerciali di Target-Controlled Infusion ed \u00e8 ancora oggi ampiamente conosciuto nella pratica anestesiologica. Il modello utilizza principalmente il peso corporeo come variabile farmacocinetica e nasce come modello orientato al controllo della concentrazione plasmatica (Cp targeting). Dal punto di vista clinico, Marsh \u00e8 caratterizzato da: semplicit\u00e0, buona prevedibilit\u00e0 nell\u2019adulto normopeso, familiarit\u00e0 per gli anestesisti. Tuttavia, il modello presenta alcuni limiti: minore accuratezza nei pazienti obesi, ridotta personalizzazione, limitazioni nell\u2019 effect-site targeting. Negli anni successivi, infatti, \u00e8 emerso come il controllo della sola concentrazione plasmatica non fosse sufficiente a descrivere pienamente l\u2019effetto clinico del propofol. Schnider: il passaggio verso l\u2019effect-site targeting con il modello Schnider, introdotto nel 1998, la TCI evolve verso un approccio pi\u00f9 fisiologico e personalizzato. A differenza del modello Marsh, Schnider integra: et\u00e0, altezza, sesso, \u201clean body mass\u201d, come covariate farmacocinetiche. Ma il vero cambiamento concettuale \u00e8 l\u2019introduzione dell\u2019effect-site targeting (Ce targeting) [2]. In questo approccio, il sistema non cerca soltanto di raggiungere una concentrazione plasmatica, ma prova a stimare la concentrazione nel sito effettore, cio\u00e8 il compartimento teoricamente correlato all\u2019effetto clinico sul sistema nervoso centrale. Anche questo modello, tuttavia, presenta limitazioni: performance ridotte nei pazienti obesi, possibile sottostima farmacocinetica in BMI elevati, utilizzo della formula di James per il lean body mass, meno accurata nei grandi obesi [3]. Il modello Eleveld rappresenta la pi\u00f9 moderna evoluzione della TCI per propofol. Pubblicato nel 2018, \u00e8 stato sviluppato utilizzando dati aggregati provenienti da oltre 1.000 pazienti appartenenti a popolazioni estremamente eterogenee: pediatrici, adulti, anziani, pazienti obesi, neonati prematuri. L\u2019obiettivo era superare il principale limite dei modelli precedenti: l\u2019utilizzo di modelli differenti per popolazioni differenti. Eleveld nasce infatti come modello \u201cgeneral purpose\u201d, progettato per funzionare in modo coerente in un\u2019ampia variet\u00e0 di fenotipi clinici [4]. Il modello integra diverse variabili: et\u00e0, sesso, peso, altezza, et\u00e0 dello sviluppo, presenza di oppioidi e si adatta alla farmacocinetica e farmacodinamica delle covariate. [5]. Recenti studi clinici hanno mostrato che il modello Eleveld pu\u00f2 essere utilizzato efficacemente anche nella sedazione moderata-profonda, mantenendo stabilit\u00e0 respiratoria ed emodinamica in adulti, anziani e pazienti obesi. Dal punto di vista pratico, questo significa: maggiore versatilit\u00e0, migliore gestione dei pazienti fragili o non standard, approccio pi\u00f9 vicino alla moderna medicina personalizzata. La TCI non viene pi\u00f9 vista semplicemente come una modalit\u00e0 di infusione, ma come uno strumento dinamico di sedazione di precisione.<\/p>\n

Oggi, l\u2019obiettivo non \u00e8 pi\u00f9 semplicemente \u201cinfondere un farmaco\u201d, ma controllarne dinamicamente l\u2019effetto clinico. Uno degli aspetti pi\u00f9 interessanti emersi dai recenti studi sul modello Eleveld riguarda il cosiddetto \u201ctitration paradox\u201d, un concetto farmacodinamico particolarmente rilevante nella moderna sedazione TCI. In teoria, aumentando la concentrazione target di propofol ci si aspetterebbe un progressivo incremento dell\u2019effetto clinico sedativo, con una riduzione lineare dei valori di BIS, della responsivit\u00e0 del paziente e dell\u2019attivazione neurovegetativa. Nella pratica clinica reale, tuttavia, il comportamento del sistema \u00e8 molto pi\u00f9 complesso. Durante una procedura endoscopica o broncoscopica, il clinico tende infatti ad adattare continuamente il target TCI sulla base dei segni clinici osservati: movimenti del paziente, incremento della frequenza cardiaca, aumento della pressione arteriosa, tosse, stimolazione procedurale [1].<\/p>\n

Quando il paziente appare \u201cpi\u00f9 reattivo\u201d, l\u2019anestesista aumenta il target effect-site del propofol per prevenire discomfort, movimento o instabilit\u00e0 procedurale. Il risultato \u00e8 apparentemente paradossale:
\npazienti che ricevono concentrazioni pi\u00f9 elevate di propofol possono mostrare parametri clinici che suggeriscono ancora una certa stimolazione. In realt\u00e0, questo fenomeno non indica un fallimento del modello farmacocinetico, ma riflette la continua interazione dinamica tra: farmacologia, stimolazione procedurale, sensibilit\u00e0 individuale, decisioni del clinico. Il modello predice la concentrazione del farmaco, ma non pu\u00f2 prevedere completamente n\u00e9 il comportamento adattivo dell\u2019operatore n\u00e9 la variabilit\u00e0 biologica del paziente. Questo concetto evidenzia come la moderna TCI non rappresenti un semplice sistema automatico di infusione, ma un\u2019interfaccia avanzata tra: modelli predittivi, monitoraggio fisiologico, interpretazione clinica, personalizzazione continua della sedazione (tabella 1).<\/p>\n

Tabella 1: Schemi pratici di analgo-sedazione TCI<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Procedura<\/strong><\/td>\nPropofol TCI (Ce)<\/strong><\/td>\nRemifentanil TCI (Ce)<\/strong><\/td>\nLivello sedazione atteso<\/strong><\/td>\nNote cliniche<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Gastroscopia diagnostica<\/strong><\/td>\n1.5\u20132 \u00b5g\/ml<\/td>\n0.5\u20131 ng\/ml<\/td>\nModerata<\/td>\nAttenzione a depressione respiratoria nei fragili<\/td>\n<\/tr>\n
Colonscopia<\/strong><\/td>\n2\u20133 \u00b5g\/ml<\/td>\n1\u20132 ng\/ml<\/td>\nModerata-profonda<\/td>\nStimolazione variabile durante progressione<\/td>\n<\/tr>\n
ERCP<\/strong><\/td>\n2.5\u20134 \u00b5g\/ml<\/td>\n2\u20134 ng\/ml<\/td>\nProfonda<\/td>\nElevata stimolazione procedurale<\/td>\n<\/tr>\n
Broncoscopia<\/strong><\/td>\n2\u20133 \u00b5g\/ml<\/td>\n1\u20132 ng\/ml<\/td>\nModerata-profonda<\/td>\nTosse e stimolazione vie aeree<\/td>\n<\/tr>\n
EBUS<\/strong><\/td>\n3\u20134 \u00b5g\/ml<\/td>\n2\u20134 ng\/ml<\/td>\nProfonda<\/td>\nNecessaria elevata immobilit\u00e0<\/td>\n<\/tr>\n
Cardioversione elettrica<\/strong><\/td>\n3\u20135 \u00b5g\/ml<\/td>\nspesso non necessario<\/td>\nProfonda breve<\/td>\nRapido onset e rapido recovery<\/td>\n<\/tr>\n
Sedazione in paziente anziano<\/strong><\/td>\n~2 \u00b5g\/ml<\/td>\nridurre del 30\u201350%<\/td>\nModerata-profonda<\/td>\nMaggiore sensibilit\u00e0 farmacodinamica<\/td>\n<\/tr>\n
Sedazione paziente obeso<\/strong><\/td>\n~2 \u00b5g\/ml<\/td>\ntitolazione prudente<\/td>\nModerata-profonda<\/td>\nAttenzione a ipoventilazione e OSAS<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

 <\/p>\n

La sedazione di precisione nasce proprio da questa integrazione dinamica tra algoritmo e giudizio clinico (Figura 1). Con l\u2019introduzione dell\u2019effect-site targeting nei modelli pi\u00f9 evoluti, come Schnider, il focus si \u00e8 progressivamente spostato verso l\u2019effetto clinico. La domanda non \u00e8 pi\u00f9 soltanto \u201cquanto propofol sto infondendo?\u201d, ma \u201cquale concentrazione sta realmente raggiungendo il sito effettore e quale risposta clinica sto ottenendo?\u201d Oggi, con modelli broad-population come Eleveld e con l\u2019integrazione crescente di monitoraggio multiparametrico, la TCI entra nell\u2019era della sedazione di precisione. Il concetto centrale diventa la risposta del singolo paziente: non esiste pi\u00f9 un target valido universalmente, ma un adattamento dinamico e continuo della sedazione. La moderna analgo-sedazione non si limita quindi a controllare una pompa di infusione, ma integra farmacologia, monitoraggio e interpretazione clinica in un sistema decisionale dinamico orientato alla personalizzazione della cura.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Figura 1: Interfaccia grafica di una moderna pompa TCI con visualizzazione simultanea delle concentrazioni plasmatiche (Cp) ed effect-site (Ce), andamento predittivo delle curve<\/p>\n

farmacocinetiche e simulazione della fase di decremento\/risveglio. La schermata evidenzia l\u2019evoluzione delle moderne piattaforme TCI verso sistemi integrati di sedazione di precisione.<\/p>\n

 <\/p>\n

Bibliografia<\/p>\n

    \n
  1. Driesens MK, Barends CRM, Eleveld DJ, Struys M, (2026) Prospective clinical evaluation of the Eleveld pharmacokinetic and pharmacodynamic model of propofol for moderate-to-deep sedation in adults. Eur J Anaesthesiol<\/li>\n
  2. Vellinga R, Eleveld DJ, Struys M, van den Berg JP, (2023) General purpose models for intravenous anesthetics, the next generation for target-controlled infusion and total intravenous anesthesia? Curr Opin Anaesthesiol 36: 602-607<\/li>\n
  3. Obara S, Yoshida K, Inoue S, (2023) How obesity affects the disposition of intravenous anesthetics. Curr Opin Anaesthesiol 36: 414-421<\/li>\n
  4. T\u0103nase NV, Hain\u0103ro\u0219ie R, Br\u00eendu\u0219e LA, Corneci D, Voiosu C, Rusescu A, Cobilinschi C, Stanciu G\u0103van C, Zainea V, (2025) A Clinical Comparative Study of Schnider and Eleveld Pharmacokinetic-Pharmacodynamic Models for Propofol Target-Controlled Infusion Sedation in Drug-Induced Sleep Endoscopy. Biomedicines 13<\/li>\n
  5. T\u0103nase NV, Voiosu C, Gherasie LM, (2026) Controversial Aspects in Sedative Techniques for Drug-Induced Sleep Endoscopy (DISE)-A Narrative Review. Med Sci (Basel) 14<\/li>\n<\/ol>\n

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